Um EOB é um documento emitido por uma seguradora para um cliente como uma explicação dos benefícios relacionados aos termos da cobertura do seguro. Na maioria das vezes, a explicação dos benefícios do seguro tem a ver com tratamentos recentes administrados por um médico ou estabelecimento de saúde. O EOB detalha os tratamentos realizados, a parte do custo que é coberta pelos termos da apólice e o valor restante para o paciente pagar diretamente ao provedor de saúde.
O seguro EOB tem várias funções úteis. Primeiro, o documento ajuda a criar uma trilha documentada de todas as ações tomadas em relação a uma solicitação médica específica enviada pelo médico assistente. Isso ajuda o paciente e a seguradora a estabelecer e manter um histórico de todos os tipos de tratamento médico que o indivíduo recebeu desde o início da apólice.
Para o paciente, um EOB torna mais fácil acompanhar o processo de contabilidade no que se refere às despesas médicas. A explicação médica dos benefícios define claramente o custo total faturado por vários serviços médicos, o valor coberto pela seguradora e o valor restante a ser pago pelo paciente. Isso não deixa nenhuma dúvida na mente do paciente quanto ao valor que ainda é devido pela dívida médica.
A maioria das seguradoras também inclui informações relacionadas ao motivo para pagar ou negar um item de linha encontrado no EOB. Quando o pagamento não é estendido em um item específico, normalmente há um campo onde uma explicação para a ação é detalhada. Por exemplo, a explicação pode ser que o paciente ainda não atingiu a franquia associada à cobertura, portanto, nenhum pagamento foi emitido para o provedor de saúde. Se o paciente cumpriu a franquia e os termos da apólice permitem que o provedor pague uma porcentagem fixa do saldo pendente, que também está incluído nos detalhes. Informações deste tipo são muito importantes, especialmente se o paciente deseja apelar da decisão da seguradora.
Praticamente qualquer EOB médico pode ser considerado uma declaração de benefícios de saúde abrangente, fornecendo efetivamente ao paciente um documento simples que pode ser facilmente cruzado com os termos e condições encontrados na apólice de seguro de saúde. Hoje, muitos provedores oferecem aos clientes a oportunidade de receber cópias eletrônicas do documento por e-mail, bem como a abordagem mais tradicional de receber uma cópia impressa pelo serviço postal local.