O Medicare é o maior programa de seguro saúde nos Estados Unidos para indivíduos com 65 anos ou mais. Também cobre certos indivíduos com menos de 65 anos que são deficientes ou que têm Doença Renal em Estágio Final (ESRD). Para atender a uma população tão grande de maneira rápida e eficiente, ao mesmo tempo em que fornece aos médicos e pacientes a quantidade certa de informações, o Sistema de Codificação de Procedimentos Comuns de Saúde (HCPCS) foi adotado. Esse sistema usa um conjunto padrão de códigos, também conhecido como códigos do Medicare, que os provedores usam para identificar os serviços médicos que fornecem a um paciente.
O HCPCS é composto por duas categorias, Nível I e Nível II. O nível I é baseado nos códigos da Current Procedural Technology (CPT) da American Medical Association (AMA). Os códigos de nível I fornecem uma maneira para os provedores de saúde se comunicarem sobre os serviços e procedimentos que os pacientes recebem. O Nível II foi desenvolvido para codificar itens que não foram identificados anteriormente no Nível I, como equipamentos médicos duráveis e outros dispositivos médicos. Os códigos do Medicare são usados principalmente para pacientes do Medicare e são mantidos em conjunto pelo Medicare e pela AMA.
Os códigos de nível I são compostos por cinco números numéricos. Um exemplo de código CPT / Nível I seria 31290 para endoscopia nasal / sinusal. Os códigos HCPCS Nível II são alfanuméricos. Um exemplo de código de nível II seria D5110 para dentaduras.
Os códigos do Medicare são freqüentemente usados em conjunto com os códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID) em uma variedade de formulários do paciente, incluindo, mas não se limitando a, registros e cobrança. Os códigos ICD são usados para identificar quaisquer doenças médicas ou condições de saúde. Cada condição de saúde tem seu próprio conjunto exclusivo de códigos. Exemplos de códigos ICD são as séries 010.0-010.9; A15.7 e A16.7. Esses códigos específicos são usados para classificar o complexo tuberculoso primário.
Os códigos do Medicare e os códigos do ICD são importantes quando se trata de benefícios e cobertura para pacientes do Medicare. O código ICD descreve essencialmente a condição de saúde. Com base na condição de saúde específica, certos procedimentos e serviços podem ou não ser cobertos pelo Medicare ou outras autoridades de cobrança. Qualquer coisa codificada incorretamente corre o risco de não ser coberta pelo Medicare, fazendo com que o provedor de cuidados de saúde não seja reembolsado e / ou o paciente pague despesas desnecessárias do bolso.
Para os provedores de saúde, os códigos HCPCS também garantem a continuidade entre os pacientes do Medicare. Os pacientes do Medicare que recebem o mesmo serviço coberto podem ter certeza de que receberão o mesmo reembolso do Medicare.