A pré-certificação envolve um processo administrativo em que um plano de tratamento é submetido por um profissional de saúde, geralmente a uma companhia de seguros em nome de um paciente, antes do início do tratamento, para garantir que a companhia de seguros cubra o plano conforme enviado. Esse processo administrativo é geralmente tratado por enfermeiros experientes – geralmente enfermeiros registrados, mas às vezes enfermeiros práticos licenciados também são contratados para o cargo. Um enfermeiro de pré-certificação realizará várias tarefas diferentes para concluir esse processo. Essas tarefas incluem processar admissões e descargas de pacientes, registrar pacientes, verificar seguros, garantir que toda a documentação esteja disponível e em ordem, enviar planos de tratamento às companhias de seguros e administrar o processo de apelação quando o atendimento é negado. A responsabilidade também inclui a comunicação de alterações feitas nos programas e contratos de seguro, quando necessário.
As companhias de seguros geralmente exigem que certos tratamentos e medicamentos sejam pré-certificados antes de administrar ou dispensar o paciente. Os prestadores de serviços médicos são responsáveis por saber quais procedimentos e medicamentos requerem pré-certificação e por obter autorização antes de administrar o tratamento. Os enfermeiros que trabalham na pré-certificação, portanto, passam a maior parte do tempo cuidando da papelada, pesquisando informações on-line e impressas, lidando com a entrada de dados das informações necessárias e se comunicando com profissionais de saúde, companhias de seguros e pacientes. A enfermeira de pré-certificação também pode realizar reconciliação no final do mês entre as contas do paciente e as companhias de seguros.
Uma enfermeira de pré-certificação reunirá todos os dados médicos necessários dos pacientes atendidos por profissionais médicos e as informações apropriadas do paciente em relação à cobertura do seguro. Em seguida, ele ou ela atribuirá códigos de procedimento a todos os planos de tratamento recomendados. Usando os códigos da Current Procedural Technology (CPT) e da Classificação Internacional de Doenças do Livro 9 (CID-9), o enfermeiro de pré-certificação documentará todos os procedimentos de diagnóstico e garantirá a precisão antes de enviar para as companhias de seguros. Depois disso, ele ou ela determinará quais pré-certificações são necessárias, preencherá e processará a documentação de pré-certificação necessária e a enviará à companhia de seguros para aprovação. Uma vez aprovado, ele ou ela notificará os profissionais médicos presentes e o paciente.
Caso os planos de tratamento sejam negados, a enfermeira de pré-certificação geralmente inicia o processo de apelação e administra esse processo até a conclusão. A coordenação com a equipe de registros médicos geralmente é central para o trabalho, para garantir que os registros médicos dos pacientes estejam atualizados e reflitam o resultado do processo de pré-certificação. Além disso, a função também pode exigir a aplicação de pagamentos emitidos por companhias de seguros nas contas corretas dos pacientes. Outras expectativas incluem priorizar a carga de casos, reconhecer casos urgentes e processar casos de maneira rápida e eficiente, seguindo os protocolos adequados dos profissionais de saúde.