A pr?-certifica??o envolve um processo administrativo em que um plano de tratamento ? submetido por um profissional de sa?de, geralmente a uma companhia de seguros em nome de um paciente, antes do in?cio do tratamento, para garantir que a companhia de seguros cubra o plano conforme enviado. Esse processo administrativo ? geralmente tratado por enfermeiros experientes – geralmente enfermeiros registrados, mas ?s vezes enfermeiros pr?ticos licenciados tamb?m s?o contratados para o cargo. Um enfermeiro de pr?-certifica??o realizar? v?rias tarefas diferentes para concluir esse processo. Essas tarefas incluem processar admiss?es e descargas de pacientes, registrar pacientes, verificar seguros, garantir que toda a documenta??o esteja dispon?vel e em ordem, enviar planos de tratamento ?s companhias de seguros e administrar o processo de apela??o quando o atendimento ? negado. A responsabilidade tamb?m inclui a comunica??o de altera??es feitas nos programas e contratos de seguro, quando necess?rio.
As companhias de seguros geralmente exigem que certos tratamentos e medicamentos sejam pr?-certificados antes de administrar ou dispensar o paciente. Os prestadores de servi?os m?dicos s?o respons?veis ??por saber quais procedimentos e medicamentos requerem pr?-certifica??o e por obter autoriza??o antes de administrar o tratamento. Os enfermeiros que trabalham na pr?-certifica??o, portanto, passam a maior parte do tempo cuidando da papelada, pesquisando informa??es on-line e impressas, lidando com a entrada de dados das informa??es necess?rias e se comunicando com profissionais de sa?de, companhias de seguros e pacientes. A enfermeira de pr?-certifica??o tamb?m pode realizar reconcilia??o no final do m?s entre as contas do paciente e as companhias de seguros.
Uma enfermeira de pr?-certifica??o reunir? todos os dados m?dicos necess?rios dos pacientes atendidos por profissionais m?dicos e as informa??es apropriadas do paciente em rela??o ? cobertura do seguro. Em seguida, ele ou ela atribuir? c?digos de procedimento a todos os planos de tratamento recomendados. Usando os c?digos da Current Procedural Technology (CPT) e da Classifica??o Internacional de Doen?as do Livro 9 (CID-9), o enfermeiro de pr?-certifica??o documentar? todos os procedimentos de diagn?stico e garantir? a precis?o antes de enviar para as companhias de seguros. Depois disso, ele ou ela determinar? quais pr?-certifica??es s?o necess?rias, preencher? e processar? a documenta??o de pr?-certifica??o necess?ria e a enviar? ? companhia de seguros para aprova??o. Uma vez aprovado, ele ou ela notificar? os profissionais m?dicos presentes e o paciente.
Caso os planos de tratamento sejam negados, a enfermeira de pr?-certifica??o geralmente inicia o processo de apela??o e administra esse processo at? a conclus?o. A coordena??o com a equipe de registros m?dicos geralmente ? central para o trabalho, para garantir que os registros m?dicos dos pacientes estejam atualizados e reflitam o resultado do processo de pr?-certifica??o. Al?m disso, a fun??o tamb?m pode exigir a aplica??o de pagamentos emitidos por companhias de seguros nas contas corretas dos pacientes. Outras expectativas incluem priorizar a carga de casos, reconhecer casos urgentes e processar casos de maneira r?pida e eficiente, seguindo os protocolos adequados dos profissionais de sa?de.