I termini copay e franchigia possono essere fonte di confusione per alcune persone, poiché sono correlati. Un copayment può essere definito un punto di pagamento del servizio, qualcosa che un paziente darebbe ai medici, ad altri operatori sanitari alleati e possibilmente ai laboratori quando ricevono il servizio. Al contrario, la franchigia è la somma di denaro che un paziente deve pagare prima che i servizi principali siano coperti, di solito cose come ricoveri o interventi chirurgici.
I copay fanno parte del pagamento di un paziente per una particolare fattura e qualcosa che di solito deve portare con sé al momento del servizio. Le tariffe variano a seconda del tipo di servizio che una persona sta ricevendo e del tipo di assicurazione che ha. Questa è la quota di pagamento del paziente di quella particolare visita.
Come i copay, le franchigie possono essere fortemente dipendenti dal tipo di assicurazione che una persona ha. Questi importi sono di solito calcolati su base annuale, tuttavia, e una volta raggiunto il totale, la sua assicurazione dovrebbe coprire il resto dei pagamenti, fino a un certo punto. Ogni anno al rinnovo della polizza assicurativa il paziente deve ricominciare da capo, pagando nuovamente fino al raggiungimento della franchigia.
Ad esempio, se una franchigia è di $ 500 dollari USA (USD), ciò significa che, prima che la compagnia assicurativa inizi a pagare per i servizi, il paziente deve pagare $ 500 USD di tasca propria. Se fosse andato in ospedale per un intervento chirurgico, i primi $500 USD di quella fattura sarebbero stati diretti verso di lui, e avrebbe dovuto pagare quell’importo prima che la compagnia di assicurazioni iniziasse con il pagamento. Di solito le franchigie sono più alte di questo, nell’ordine di diverse migliaia di dollari.
È qui che la differenza tra copay e franchigia diventa estremamente complicata. Nella maggior parte dei casi, quando un paziente ha entrambi, l’assicurazione coprirà la loro parte di cose come le visite mediche prima che il paziente raggiunga il limite di franchigia. Pertanto, quando inizia il nuovo anno assicurativo e il paziente visita un medico, di solito è responsabile solo del copay e non dell’importo deducibile.
Se quel paziente ha bisogno di un’operazione maggiore o minore, tuttavia, dovrebbe soddisfare tale franchigia prima di essere rimborsato per il resto di queste spese. Inoltre, in molti casi, le compagnie di assicurazione non contano i copay come parte delle spese deducibili del paziente. Molte assicurazioni addebitano qualcosa di diverso dal copay e dalla franchigia e richiedono alle persone di pagare una percentuale di determinate spese. Questo può essere considerato anche un ticket da alcuni assicuratori.
Ancora una volta, dall’esempio di un nuovo anno assicurativo, un paziente potrebbe dover soddisfare una franchigia di $ 1,000 USD e quindi pagare anche una percentuale dell’importo residuo dovuto per il servizio, che può essere chiamato co-pagamento. Se ha un intervento chirurgico e costa $ 26,000 USD, i primi $ 1,000 USD sono solo sua responsabilità. Sull’importo rimanente, potrebbe essere debitore di una percentuale, diciamo il 10%. In totale, il conto per l’intervento sarebbe di $ 1,000 USD più $ 2,500 USD, pari a $ 3,500 USD.
Alcuni assicuratori offrono anche un importo massimo che un paziente deve pagare in termini di costi all’anno, che può essere lo stesso importo della franchigia. Se ha una lunga degenza ospedaliera, l’assicuratore potrebbe chiedergli di pagare solo fino a quel massimo. Quindi, ad esempio, se l’importo massimo che un paziente deve pagare all’anno è di $ 2,000 USD, tutti i costi oltre quel punto potrebbero essere coperti. Altri assicuratori danno un importo massimo che pagheranno entro un determinato anno o per tutta la vita. Se le spese mediche di un paziente superano tale importo, dovrà pagare tutte le spese oltre a tale importo.