Medicare è il più grande programma di assicurazione sanitaria negli Stati Uniti per individui di età pari o superiore a 65 anni. Copre anche alcune persone di età inferiore ai 65 anni che sono disabili o che hanno una malattia renale allo stadio terminale (ESRD). Al fine di servire una popolazione così ampia in modo rapido ed efficiente, fornendo a medici e pazienti la giusta quantità di informazioni, è stato adottato il sistema di codifica delle procedure comuni per l’assistenza sanitaria (HCPCS). Questo sistema utilizza una serie standard di codici, noti anche come codici Medicare, che i fornitori utilizzano per identificare i servizi medici che forniscono a un paziente.
HCPCS è composto da due categorie, Livello I e Livello II. Il livello I si basa sui codici CPT (Current Procedural Technology) dell’American Medical Association (AMA). I codici di livello I forniscono agli operatori sanitari un modo per comunicare tra loro in merito ai servizi e alle procedure che i pazienti ricevono. Il livello II è stato sviluppato per codificare elementi che non erano stati precedentemente identificati nel livello I, come apparecchiature mediche durevoli e altri dispositivi medici. I codici Medicare sono utilizzati principalmente per i pazienti Medicare e sono gestiti congiuntamente da Medicare e AMA.
I codici di livello I sono composti da cinque numeri numerici. Un esempio di codice CPT/Livello I sarebbe 31290 per endoscopia nasale/seno-sinusale. I codici HCPCS di livello II sono alfanumerici. Un esempio di codice di livello II sarebbe D5110 per protesi.
I codici Medicare sono spesso utilizzati in combinazione con i codici di classificazione internazionale delle malattie (ICD) su una varietà di moduli per i pazienti inclusi, ma non limitati a, record e fatturazione. I codici ICD vengono utilizzati per identificare eventuali malattie mediche o condizioni di salute. Ogni condizione di salute ha il proprio set di codici univoco. Esempi di codici ICD sono la serie 010.0-010.9; A15.7 e A16.7. Questi codici particolari sono usati per classificare il complesso tubercolare primario.
I codici Medicare e i codici ICD sono importanti quando si tratta di prestazioni e copertura dei pazienti Medicare. Il codice ICD descrive essenzialmente la condizione di salute. In base alla specifica condizione di salute, determinate procedure e servizi possono o meno essere coperti da Medicare o da altre autorità di fatturazione. Tutto ciò che è codificato in modo errato corre il rischio di non essere coperto da Medicare, causando il mancato rimborso del fornitore di assistenza sanitaria e/o il pagamento di spese vive non necessarie da parte del paziente.
Per gli operatori sanitari, i codici HCPCS garantiscono anche la continuità tra i pazienti Medicare. I pazienti Medicare che ricevono lo stesso servizio coperto possono essere certi che riceveranno lo stesso rimborso da Medicare.