La fatturazione medica ? il processo mediante il quale medici e ospedali ricevono pagamenti dalle compagnie di assicurazione sanitaria. Implica anche la risoluzione di eventuali controversie e il seguito dato a reclami che sono stati ritardati o respinti. La fatturazione medica ? una serie complessa di procedure che richiedono molto tempo da professionisti qualificati. Infatti, i grandi ospedali hanno spesso un intero dipartimento dedicato alla fatturazione. Il processo di fatturazione medica ? vitale per qualsiasi organizzazione sanitaria; gli ospedali e le pratiche mediche non possono operare senza pagamenti da parte delle compagnie assicurative.
Quando visiti uno studio medico o un ospedale, viene tenuta una registrazione dettagliata di tutti i test, le procedure o gli esami eseguiti nel trattamento della tua condizione. Vengono anche annotate tutte le diagnosi fatte dal personale medico. Questa ? la tua cartella clinica e fornisce le informazioni necessarie al processo di fatturazione. Dopo aver fornito le informazioni sull’assicurazione all’ambulatorio o all’ospedale, inizia il ciclo di fatturazione medica.
Prima di inviare una fattura a una compagnia assicurativa per il pagamento, ? necessario codificarla. Durante la codifica, a ciascun servizio o procedura deve essere assegnato un codice alfanumerico basato su un sistema standardizzato. Negli Stati Uniti, alle procedure viene assegnato un codice basato sul manuale Current Terminural Procedural Terminology (CPT) e le diagnosi sono codificate utilizzando il manuale International Classification of Diseases (ICD-9).
Alcuni programmi elettronici di fatturazione medica possono assegnare questi codici automaticamente, estraendo le informazioni direttamente dalla cartella clinica; tuttavia, la fattura viene spesso controllata manualmente da una persona del personale per garantire l’accuratezza. Al termine del processo di codifica, la fattura viene trasmessa alla compagnia assicurativa. Ci? avviene normalmente per via elettronica, ma in alcuni casi ? possibile inviare una fattura via fax o posta ordinaria.
Quando la compagnia di assicurazione riceve il reclamo dal medico, le informazioni vengono riviste per determinare se il paziente era coperto al momento del servizio e se il trattamento ? appropriato per la diagnosi presentata. Se la procedura o il trattamento rientrano nel trattamento standard e consueto per tale condizione, vengono considerati necessari dal punto di vista medico e la fattura viene approvata per il pagamento. L’importo del pagamento dipender? dall’importo consentito, che varia in base alla politica specifica dell’utente e dall’eventuale presenza del medico in un elenco di provider di rete.
Successivamente, la compagnia di assicurazione invier? elettronicamente il pagamento appropriato al fornitore di assistenza sanitaria o invier? un avviso di rifiuto se il reclamo non ha soddisfatto gli standard di pagamento. In entrambi i casi, al paziente verr? anche notificato il risultato del reclamo. Questo di solito viene fatto tramite una lettera chiamata lettera EPL (Explanation of Benefits), che specifica in dettaglio l’importo che ? stato pagato e la parte della fattura che ? di responsabilit? del paziente. La lettera EOB fornir? anche un motivo di rifiuto se il pagamento non ? stato effettuato.
Se la compagnia assicurativa nega il pagamento, il fornitore di servizi sanitari esaminer? il reclamo per determinare se presenta errori o informazioni mancanti, apportare correzioni e inviare nuovamente il reclamo per pagamento. La codifica medica ? un processo molto complesso e gli errori di immissione dei dati sono abbastanza comuni; un reclamo pu? essere inviato nuovamente alla compagnia assicurativa pi? volte prima di essere definitivamente pagato.
Una volta che la compagnia di assicurazione ha pagato, il fornitore di assistenza sanitaria invier? quindi una fattura al paziente per l’eventuale saldo residuo, come una co-paga deducibile o non pagata. Ogni fornitore ha le proprie politiche sulla raccolta dei pagamenti dai pazienti. Il dipartimento di fatturazione medica pu? tentare di riscuotere denaro dal paziente per diversi anni, anche se molti ospedali pi? grandi trasferiscono i vecchi debiti a un’agenzia di riscossione, che libera gli impiegati di fatturazione di concentrarsi sulla fatturazione corrente.