Un especialista en documentación es alguien que se especializa en documentar hechos, procesos, procedimientos y resultados. Un especialista en documentación clínica es alguien que completa estas tareas en un entorno de atención médica, como un hospital o el consultorio de un médico. Dichos especialistas son los principales responsables de documentar los detalles clínicos de la condición, el diagnóstico y el progreso del paciente. La mayoría de las veces es una trabajadora clínica, como una enfermera o asistente de un médico, pero también podría ser una empleada no clínica.
El propósito de un especialista en documentación clínica es asegurar que toda la información perteneciente a un paciente sea capturada y anotada. Esto ayuda a las enfermeras y los médicos a hacer una evaluación precisa de la condición del paciente, hacer las recomendaciones más apropiadas para el tratamiento y brindar la mejor atención al paciente. La información capturada por un especialista en documentación clínica constituye la base de muchos diagnósticos y planes de tratamiento, por lo que es fundamental que los datos se documenten de manera precisa y oportuna.
El rango de datos capturados por un especialista en documentación clínica es extenso. Puede incluir información sobre el estado del paciente, como signos vitales y apariencia. También puede incluir resultados de pruebas, incluidos análisis de sangre, tomografías computarizadas, electrocardiogramas y más. Por lo general, también incluye datos de tratamiento, como el nombre y la dosis de todos los medicamentos administrados y el momento de la administración.
Varias entidades sanitarias emplean especialistas en documentación clínica. Los empleadores más grandes son hospitales, centros médicos y consultorios médicos. Otros empleadores pueden incluir clínicas de radiología, instalaciones de capacitación y compañías de seguros.
A menudo, los documentos creados por un especialista en documentación clínica son necesarios para fines de seguro. Los proveedores de seguros pueden querer verificar que se ofrezca el tratamiento más efectivo al paciente o pueden asegurarse de que las certificaciones posteriores al procedimiento sean médicamente necesarias en lugar de simplemente un retraso en el papeleo. Estos documentos pueden significar la diferencia entre la aprobación y la denegación de un reclamo de seguro.
En ocasiones, estos registros también pueden ser citados en un caso judicial. Esto es particularmente cierto cuando un centro médico o médico es acusado de mala práctica. Tanto la defensa como la fiscalía pueden hacer uso de los documentos en tal situación.
En muchas áreas, una persona que se desempeña como especialista en documentación clínica debe ser un médico capacitado y con licencia. Esto significa que ella también debe ser enfermera, doctora, farmacéutica o asistente de un médico, o desempeñar otra función clínica de salud. En algunos lugares, sin embargo, los trabajadores sanitarios no clínicos pueden recibir capacitación como especialistas en documentación. Esto es particularmente cierto en naciones o áreas que experimentan una grave escasez de trabajadores de la salud clínica.