Los trabajos de examinador de reclamos de seguros existen en varios tipos de compañías de seguros, tales como propiedades y accidentes, vida, médicos y compensación de trabajadores. Los trabajos de examinador de reclamos en el sector de propiedad y accidentes son similares a los de los ajustadores de reclamos, pero el examinador de reclamos trabaja en reclamos grandes y complicados. Los trabajos de examinador de reclamos médicos son similares a los trabajos de especialistas en facturación médica y los examinadores de seguros de vida hacen una combinación de suscripción y trabajo relacionado con reclamos.
No importa el tipo de seguro, el trabajo del examinador de reclamos involucra algunas funciones básicas. Estos incluyen la revisión cuidadosa de casos, la verificación del manejo adecuado de las reclamaciones, la recopilación de datos y la autorización del pago cuando corresponda. El trabajo requiere una gran atención al detalle, junto con una comprensión de la terminología médica y la codificación médica.
La descripción del trabajo del examinador de reclamos de seguros implica la revisión de reclamos grandes o complejos que el ajustador de reclamos no puede resolver. El examinador de reclamos se asigna conjuntamente al caso como un par de ojos adicionales para monitorear y dirigir el reclamo. El examinador de reclamos verificará el caso a intervalos regulares y revisará el reclamo para asegurarse de que el manejo del caso siga las pautas adecuadas.
Los trabajos del examinador de reclamos también implican un cuidadoso mantenimiento de registros. El examinador debe detallar todas las conversaciones y transacciones para asegurarse de que todos los hechos sobre el reclamo sean considerados en el manejo del caso. Muchos examinadores de reclamos deben presentar informes detallados periódicos sobre el estado de un reclamo para su revisión por parte de los gerentes de reclamos.
Los trabajos de examinador de reclamos en compañías de seguros médicos y de salud involucran codificación médica. Los examinadores revisan las reclamaciones para garantizar que los cargos sean razonables, en función del diagnóstico médico y los procedimientos médicos aprobados. Los examinadores de reclamos médicos también se aseguran de que la estadía en el hospital sea razonable para el diagnóstico y el tratamiento que recibe el paciente.
Los examinadores del seguro de compensación para trabajadores trabajan para garantizar que los reclamantes reciban un pago adecuado, haciendo referencia al diagnóstico de la lesión y la duración prevista de la incapacidad para dicha lesión. Calcularán la discapacidad correcta y los pagos de salarios perdidos a los trabajadores y trabajarán con proveedores médicos para garantizar que la facturación sea precisa y justa. También ordenarán exámenes médicos independientes y se asegurarán de que el trabajador lesionado complete todos los documentos de reclamo correctamente.
Los trabajos de examinador de reclamos de seguros de vida incluyen funciones de reclamos y algunas funciones relacionadas con la suscripción. Estos examinadores revisarán las solicitudes e investigarán para verificar que no haya enfermedades graves que puedan hacer que un solicitante tenga un alto riesgo. El examinador de reclamos también revisará información confidencial, como la causa de la muerte, y es posible que deba entrevistar a miembros de la familia.