Un’infermiera di revisione medica valuta i record dei pazienti per determinare la necessità medica del trattamento. Questo è spesso usato come base per approvare e rifiutare i reclami di assicurazione. Tali infermiere possono anche lavorare per un ospedale o una struttura simile per aiutare gli amministratori a prendere decisioni sui tipi di trattamento da fornire e sulle circostanze più appropriate per procedure potenzialmente sperimentali. Gli infermieri di revisione medica di solito devono avere una licenza infermieristica attiva e diversi anni di esperienza nella gestione dei casi e nella cura diretta dei pazienti.
Le compagnie di assicurazione possono disporre di polizze generali per approvare il trattamento di base senza revisione e inviare altri problemi a un’infermiera di revisione medica. Se un trattamento potrebbe essere discutibile o è disponibile un’alternativa meno costosa, ciò potrebbe innescare una revisione. Allo stesso modo se i protocolli assicurativi non sono stati seguiti o ci sono preoccupazioni sulla validità di una diagnosi. L’infermiera della revisione medica esamina la cartella clinica del paziente e può anche incontrarsi con pazienti e operatori sanitari per discutere della situazione. Ciò offre l’opportunità di conoscere circostanze attenuanti che potrebbero influenzare la decisione.
Come parte del loro lavoro, gli infermieri di revisione medica possono condurre ricerche per saperne di più su condizioni e trattamenti insoliti. Solitamente tengono il passo con i protocolli standard più recenti per comprendere le decisioni prese dagli operatori sanitari e possono seguire la ricerca in una determinata area per essere preparati per le revisioni mediche. Dopo un’attenta valutazione del caso, l’infermiere di revisione medica può formulare una raccomandazione su come procedere. Questo è accompagnato da un documento dettagliato che copre la situazione, le azioni intraprese e il risultato di qualsiasi ricerca condotta per spiegare perché l’infermiera ha approvato o negato il reclamo.
Oltre a esaminare singoli casi, gli infermieri di revisione medica possono collaborare con le compagnie assicurative alla definizione di standard e protocolli. Potrebbero sostenere che alcune diagnosi e trattamenti sono di base e dovrebbero essere approvati e possono fornire linee guida per segnalare situazioni sospette. Ciò può semplificare le operazioni presso l’azienda consentendo al personale addetto alla revisione di concentrarsi sui casi che necessitano davvero di questa valutazione secondaria. Potrebbe anche essere necessario che un’infermiera di revisione medica lavori con i rappresentanti delle assicurazioni quando i pazienti fanno appello contro i rifiuti, per approfondire il caso e aiutare il rappresentante a determinare se invertire il rifiuto della copertura.
I revisori pensano alle esigenze dei pazienti, alle opzioni di trattamento e alle alternative e ai costi complessivi. Mentre hanno il compito di risparmiare denaro per la compagnia assicurativa, sono anche responsabili di garantire che i pazienti ricevano una copertura adeguata per il loro trattamento. Se qualcosa sembra essere indicato dal punto di vista medico, anche se è una spesa, l’infermiere della revisione medica in genere lo approva.