Una cartella clinica elettronica certificata (EHR) è un sistema software che soddisfa i criteri governativi per un “uso significativo” della cartella clinica. “Uso significativo” significa che il programma gestisce le informazioni in un modo che promuove una migliore comunicazione o produce una migliore qualità dell’assistenza. L’Office of the National Coordinator for Health Information Technology (ONC) definisce l’insieme delle attività software essenziali che ogni EHR deve svolgere per ottenere la certificazione. Per dimostrare “l’uso significativo”, l’EHR certificato deve presentare rapporti dettagliati al Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) in modo che le prestazioni di un operatore sanitario possano essere valutate. Inoltre, una EHR certificata deve compilare determinate informazioni sulla cartella clinica di un paziente, consentire la condivisione di informazioni mediche tra gli operatori sanitari e trasmettere elettronicamente le prescrizioni pur garantendo la privacy e la sicurezza dei dati.
Le EHR vengono valutate da strutture di test indipendenti e accreditate e certificate dalla Certification Commission for Health Information Technology (CCHIT) o da un altro dei sei enti di certificazione approvati. Per diventare un EHR certificato, un’azienda di software presenta volontariamente il proprio sistema EHR completo o semplicemente un modulo individuale per il test. I criteri di certificazione dell'”uso significativo” includono la prescrizione elettronica, l’accesso dei pazienti alle cartelle cliniche attraverso portali online, la condivisione delle cartelle cliniche tra i medici curanti e la segnalazione ai database governativi per la sorveglianza della salute pubblica. Un certificato EHR non deve solo prescrivere elettronicamente, ma anche verificare interazioni farmacologiche, allergie. Inoltre, il software deve dimostrare il controllo su chi ottiene l’accesso, disconnettersi automaticamente, autenticare l’utente e crittografare i dati per garantire la sicurezza dei dati del paziente.
Una EHR certificata deve anche mantenere elenchi aggiornati di farmaci attivi, problemi, allergie, segni vitali e vaccinazioni per ciascun paziente. I dati anagrafici del paziente, compreso lo stato di fumatore del paziente, ei risultati dei test di laboratorio devono essere accessibili tramite l’EHR. Un certificato EHR tiene traccia anche dei desideri dei pazienti per la rianimazione, le istruzioni per la dimissione, gli ordini medici computerizzati e le risorse di apprendimento per il paziente. Le misure di qualità clinica possono anche essere tracciate e tabulate per la segnalazione alle agenzie governative. Le agenzie di test generalmente dispongono di un team, composto da medici, infermieri e analisti del software, che esegue una serie di test su dati campione dei pazienti utilizzando il software EHR per determinare la conformità a tutte le normative.
Una volta che un sistema EHR ha superato tutti i test, un organismo di certificazione rilascerà la certificazione e pubblicherà l’azienda in un elenco di sistemi EHR certificati sul sito Web dell’ONC. Esistono due tipi di certificazione, a seconda che il software presentato sia un sistema EHR completo o solo un modulo. Per i sistemi EHR completi, devono essere soddisfatti tutti i 33 criteri per un uso significativo. Se il software è solo un modulo, devono essere soddisfatti almeno nove dei 33 criteri.