Un responsabile delle richieste di risarcimento assicurativo è una persona che elabora le richieste di pagamento, risponde a qualsiasi domanda in merito a tali richieste e trasmette preoccupazioni a un supervisore o investigatore. Il processo di approvazione dei reclami può essere leggermente diverso, a seconda del prodotto assicurativo e della compagnia assicurativa. Ad esempio, un prodotto di assicurazione sulla vita può richiedere semplicemente un certificato di morte per elaborare un reclamo. Le richieste di risarcimento per l’assicurazione sanitaria possono essere molto più complicate e comportare pre-approvazioni di consulenza e cure.
Dopo l’arrivo di una richiesta di risarcimento, un gestore delle richieste di risarcimento assicurativo, noto anche come regolatore dei reclami assicurativi, esaminerà la polizza specifica in questione. Il gestore confronterà quindi la natura del reclamo con quelli coperti dalla polizza. Se c’è una partita o una partita parziale, può essere pagato un beneficio completo o parziale. Ad esempio, se viene coperta una procedura medica, ma la persona assicurata utilizza un medico fuori rete, è possibile che venga pagata solo una parte del reclamo. Il paziente è responsabile per il resto.
Potrebbero esserci molte volte in cui un reclamo viene ritardato o negato del tutto. Ciò può accadere quando un gestore dei sinistri assicurativi ritiene che non siano state seguite le procedure adeguate per presentare il reclamo, come indicato nel contratto di assicurazione. In tali casi, potrebbe essere disponibile una procedura di ricorso per l’assicurato. Il gestore delle richieste di risarcimento danni potrebbe dover presentare una relazione in cui si spiega esattamente perché la richiesta è stata ritardata o respinta.
In caso di ritardo, ciò è in genere dovuto al fatto che il gestore dei sinistri ha motivo di ritenere che possa essere perpetrata una frode. Ciò accade più spesso nei casi di assicurazione auto e assicurazione sulla vita. Questi hanno un maggiore potenziale di frode semplicemente perché alcuni reclami possono essere difficili da verificare. In tali casi, il ritardo è normalmente dovuto al fatto che la compagnia assicurativa desidera condurre le proprie indagini sulla validità di un sinistro. Se, al termine dell’indagine, non è possibile trovare prove sostanziali di frode, la richiesta sarà probabilmente approvata.
Il processo per diventare un gestore di sinistri assicurativi prevede normalmente di ottenere almeno una laurea. La maggior parte di coloro che sono interessati al settore assicurativo si concentrano su affari, economia aziendale o finanza. Si tratta di soggetti generalmente collegati direttamente al settore assicurativo e forniscono anche una buona base di lavoro anche in altri settori. Potrebbe anche essere possibile per un agente assicurativo, con o senza titolo universitario, assumere la posizione di gestore di sinistri.