La necessità medica è una dottrina giuridica degli Stati Uniti che si occupa della determinazione della giustificazione o meno di una procedura medica. Conosciuto anche come necessità medica clinica, il termine si applica più comunemente ai risultati ottenuti dal settore sanitario, vale a dire dalle compagnie assicurative, sulla ragionevole necessità per un paziente di ricevere un servizio medico specifico. Medicare, Medicaid e gli assicuratori privati sono spesso incaricati di deliberare e concludere sulla giustificazione della necessità medica.
Le linee guida di Medicare e Medicaid stabiliscono che copriranno solo le procedure mediche “ragionevoli e necessarie”. Nei termini di queste organizzazioni, “ragionevole e necessario” si traduce in qualsiasi procedura o servizio obbligatorio per la diagnosi e il trattamento dell’assicurato. Ciò può includere anche qualsiasi trattamento o servizio volto a “migliorare il funzionamento di un membro del corpo malformato”. Queste clausole illustrano ciò che Medicare e Medicaid considerano una necessità medica e, per estensione, degna di copertura.
Con Medicare e Medicaid, il governo degli Stati Uniti richiederà un certificato di necessità medica quando l’attrezzatura medica viene prescritta per l’uso domiciliare. L’assicurato, il medico curante e il fornitore medico devono firmare il certificato per confermare la necessità medica dell’attrezzatura. Viene quindi inviato ai Centers for Medicare e ai servizi Medicaid, dove verrà presa una decisione sull’eventuale copertura dell’articolo.
Mentre i termini di necessità medica possono essere abbastanza semplici con Medicare e Medicaid, le definizioni della parola varieranno tra le compagnie assicurative private. Ciò che una società può coprire, un’altra no; quello che un piano può coprire, un altro no. Il punto sottile sui documenti assicurativi in genere stabilisce esattamente ciò che l’assicuratore privato classifica come necessità medica.
Molti pazienti che necessitano di servizi medici possono trovarsi a combattere gli assicuratori sulla necessità di copertura di un trattamento specifico. Un paziente scopre presto che il semplice fatto che il suo medico considera un trattamento necessario dal punto di vista medico non è una chiara indicazione che la compagnia assicurativa del paziente sarà d’accordo. Ad esempio, gli interventi di chirurgia estetica raramente sono coperti da assicurazione, ma se l’intervento chirurgico può essere direttamente attribuibile al miglioramento della salute del paziente – e non solo al suo aspetto – può essere considerato una necessità medica.
La questione della marijuana medica ha acceso il dibattito sulla necessità medica. Mentre alcuni medici hanno testimoniato il bisogno di marijuana di un paziente, i tribunali hanno scoperto che la posizione della legge sulle droghe illegali non può essere aggirata, anche in caso di necessità medica. Se la marijuana medica è completamente legale secondo le leggi locali e prescritta da un medico, il governo federale può comunque perseguire un’azione legale contro qualcuno che la utilizza.