Medical Charting ist der Prozess, der verwendet wird, um alle Interaktionen mit Patienten in einer klinischen Umgebung zu verfolgen. Jeder Patient hat eine Krankenakte, in der eine Vielzahl von Informationen von den Pflegern, die mit dem Patienten interagieren, aufgezeichnet werden. Da viele Menschen mehrere Ärzte aufsuchen, ist es nicht ungewöhnlich, dass Patienten mehrere Krankenblätter haben. In einigen Ländern wurde vorgeschlagen, elektronische Patientenakten zu führen, um dies zu verhindern, um sicherzustellen, dass die gesamte Krankengeschichte eines Patienten leicht zugänglich ist.
Die Informationen in einer Krankenakte beginnen mit den Grundlagen: Name des Patienten, Geburtsdatum und andere einfache demografische Informationen, die für die medizinische Versorgung relevant sind, wie Familienstand, Geburtsanamnese usw. Die Titelseite einer Krankenakte enthält normalerweise diese Informationen und ermöglicht dem Pflegepersonal einen schnellen Überblick über die grundlegenden Merkmale des Patienten. Herkömmlicherweise werden Krankenblätter in Ordnern oder Ordnern aufbewahrt, wobei die Seiten in chronologischer Reihenfolge angeordnet sind.
Wenn sich jemand an der medizinischen Aufzeichnung beteiligt, werden der medizinischen Aufzeichnung zusätzliche Datensätze hinzugefügt. Wenn ein Patient ein Problem vorlegt, wird die Hauptbeschwerde erfasst, zusammen mit den Ergebnissen der Untersuchungen, der angeordneten Untersuchungen und der angewandten Behandlungen. Wenn Medikamente verschrieben werden, wird das Rezept zusammen mit der Reaktion des Patienten auf das Medikament in der Krankenakte festgehalten. Ebenso enthält die Krankenakte Aufzeichnungen über Operationen und andere medizinische Verfahren sowie Beobachtungen von Pflegepersonal.
Medizinische Aufzeichnungen sind entscheidend, um die Krankengeschichte eines Patienten zu verfolgen. Pflegekräfte können anhand einer Krankenakte Allergien, Risikofaktoren für verschiedene Krankheiten und andere Probleme identifizieren, die für die Behandlung unmittelbar relevant sein könnten. Die Anamnese in der Krankenakte kann auch bei der Erstellung von Patientenplänen und der Besprechung von Optionen mit dem Patienten ausgewertet werden. Die Krankenakte dient auch als Grundlage für die Erbringung von Versicherungsleistungen und die Abrechnung.
Für Krankenhauspatienten bietet die medizinische Aufzeichnung ein Kommunikationsmedium für das Pflegepersonal. Krankenschwestern zeichnen Vitalparameter auf und notieren, wann Medikamente verabreicht wurden, zusammen mit anderen wichtigen Informationen, während Ärzte die Ergebnisse von Patientengesprächen und Eingriffen am Patienten aufzeichnen. Die Krankenakte enthält auch unterschriebene Einverständniserklärungen und andere rechtliche Dokumente in Bezug auf die Patientenversorgung.
Krankenblätter sind auch juristische Dokumente. Jede Information in einer medizinischen Akte kann in einem Rechtsfall verwendet werden, von einer Klage wegen Behandlungsfehlers gegen einen Arzt bis hin zu einer Klage gegen ein Pharmaunternehmen wegen eines fehlerhaften Arzneimittels. Aus diesem Grund erhalten die Menschen während ihrer medizinischen Ausbildung eine spezielle Ausbildung in der medizinischen Kartierung, lernen ein standardisiertes Format für die Kartierung und werden über die rechtlichen Konsequenzen der Kartierung informiert.
Viele Mediziner mögen keine medizinischen Aufzeichnungen, da sie akribisch und sehr sorgfältig durchgeführt werden müssen, um sicherzustellen, dass alle relevanten Daten aufgezeichnet werden. Das Verpassen eines Schritts bei der medizinischen Aufzeichnung kann rechtlich gefährlich sein und potenziell schädlich für den Patienten sein. Wenn beispielsweise eine Krankenschwester ein Medikament verabreicht und es nicht aufzeichnet, kann eine andere Krankenschwester feststellen, dass das Medikament bestellt, aber nicht gemäß der Tabelle verabreicht wurde, und das Medikament würde erneut verabreicht werden, was den Patienten gefährdet.