Medicare ist das größte Krankenversicherungsprogramm in den Vereinigten Staaten für Personen ab 65 Jahren. Sie deckt auch bestimmte Personen unter 65 Jahren ab, die behindert sind oder an einer Nierenerkrankung im Endstadium (ESRD) leiden. Um eine so große Bevölkerung schnell und effizient zu versorgen und gleichzeitig Ärzten und Patienten die richtige Menge an Informationen zu geben, wurde das Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) eingeführt. Dieses System verwendet einen Standardsatz von Codes, auch Medicare-Codes genannt, mit denen Anbieter die medizinischen Dienstleistungen identifizieren, die sie einem Patienten anbieten.
HCPCS besteht aus zwei Kategorien, Level I und Level II. Level I basiert auf den CPT-Codes (Current Procedural Technology) der American Medical Association (AMA). Level-I-Codes bieten Gesundheitsdienstleistern die Möglichkeit, miteinander über Dienstleistungen und Verfahren zu kommunizieren, die Patienten erhalten. Level II wurde entwickelt, um Gegenstände zu codieren, die zuvor nicht in Level I identifiziert wurden, wie z. B. langlebige medizinische Geräte und andere medizinische Geräte. Medicare-Codes werden hauptsächlich für Medicare-Patienten verwendet und gemeinsam von Medicare und der AMA gepflegt.
Level-I-Codes bestehen aus fünf numerischen Zahlen. Ein Beispiel für einen CPT/Level-I-Code wäre 31290 für die Nasen-/Sinus-Endoskopie. HCPCS Level II-Codes sind alphanumerisch. Ein Beispiel für einen Level-II-Code wäre D5110 für Zahnersatz.
Medicare-Codes werden häufig in Verbindung mit Codes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten (ICD) auf einer Vielzahl von Patientenformularen verwendet, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Aufzeichnungen und Abrechnungen. ICD-Codes werden verwendet, um medizinische Krankheiten oder Gesundheitszustände zu identifizieren. Jeder Gesundheitszustand hat seinen eigenen einzigartigen Satz von Codes. Beispiele für ICD-Codes sind die Serien 010.0-010.9; A15.7 und A16.7. Diese speziellen Codes werden verwendet, um den primären tuberkulösen Komplex zu klassifizieren.
Die Medicare-Codes und die ICD-Codes sind wichtig, wenn es um Leistungen und Abdeckung von Medicare-Patienten geht. Der ICD-Code beschreibt im Wesentlichen den Gesundheitszustand. Je nach spezifischem Gesundheitszustand können bestimmte Verfahren und Dienstleistungen von Medicare oder den anderen Abrechnungsbehörden abgedeckt werden oder nicht. Bei falscher Codierung besteht die Gefahr, dass Medicare nicht abgedeckt wird, was dazu führt, dass der Leistungserbringer nicht erstattet wird und/oder der Patient unnötige Kosten aus eigener Tasche zahlt.
Für Gesundheitsdienstleister stellen HCPCS-Codes auch die Kontinuität unter Medicare-Patienten sicher. Medicare-Patienten, die dieselbe versicherte Leistung erhalten, können sicher sein, dass sie dieselbe Erstattung von Medicare erhalten.