El tratamiento para el trastorno narcisista de la personalidad generalmente implica varios años de sesiones de psicoterapia semanales. Diferentes enfoques teóricos pueden regir cómo un terapeuta conduciría tales sesiones. Algunos médicos favorecen las teorías establecidas por Heinz Kohut y otros se inclinan por los enfoques sugeridos por Otto Kernberg y James Masterson. Todos estos expertos emplearon las teorías de las relaciones de objeto de diferentes maneras para abordar el narcisismo.
El asunto es mucho más complejo porque los narcisistas generalmente no reconocen su comportamiento como un trastorno y si ingresan a la terapia, generalmente no es para buscar tratamiento para el trastorno narcisista de la personalidad. En cambio, las personas con esta afección generalmente ven a un terapeuta porque están experimentando problemas o decepciones que consideran que se produjeron sin culpa suya. Dado que el narcisista se considera perfecto, cualquier problema existe fuera de él, y la terapia se ve como una solución externa que debe corregir el problema y no tiene nada que ver con atender problemas personales o comprometerse con un cambio transformador. Ayudar al cliente a hacer la transición a una visión en la que se reconozca que el comportamiento personal y el estado mental contribuyen a las desilusiones o problemas es un gran desafío.
Como se mencionó, un médico podría abordar esto de varias maneras. Un kohutiano que da tratamiento para el trastorno narcisista de la personalidad probablemente trabajaría en el desarrollo de una fuerte relación transferencial con el narcisista mediante el uso de técnicas de espejo desde una perspectiva profundamente empática. El reflejo afirma y hace que los clientes se sientan valorados y apreciados y, a su vez, pueden desarrollar fuertes sentimientos por el terapeuta y sentirse más seguros examinándose a sí mismos.
El reflejo también modela una forma para que el cliente cambie gradualmente la empatía hacia sí mismo. Con el tiempo, el cliente desarrolla estructuras compensatorias que ayudan a reducir las conductas negativas que provoca el narcisismo. Hacia el final de su carrera, Kohut concluyó que no siempre era necesario un análisis completo como el realizado por un verdadero freudiano. En cambio, una vez que se establecieron las estructuras compensatorias, a muchos pacientes les fue bien sin terapia adicional.
Otros enfoques en el tratamiento del trastorno narcisista de la personalidad son más conflictivos. Los terapeutas podrían señalar directamente al cliente inconsistencias o patrones de comportamiento que sugieran problemas y pueden tratar de evitar el reflejo porque no quieren que los clientes dependan de los terapeutas para alimentar su narcisismo. El peligro de la confrontación sigue siendo que una persona con defensas muy fuertes simplemente decida dejar la terapia. Mientras los problemas de la vida se consideren externos, no es necesario que alguien parezca no estar ayudando. La confrontación temprana solo puede ser apropiada para personas que son narcisistas de alto funcionamiento con cierto grado de tolerancia a la crítica, y esto no describe a todas las personas con el trastorno.
Independientemente de las teorías de tratamiento que se utilicen para el trastorno narcisista de la personalidad, los terapeutas pueden cambiar su enfoque o incluir teorías psicológicas adicionales que sirvan mejor a cada individuo. Al final, la terapia tiene como objetivo ayudar a las personas con esta afección a reconocerla, comprender sus características subyacentes y trabajar para cambiar los comportamientos.