Un adjudicador de reclamos es un profesional que determina la cantidad de dinero que los titulares de pólizas de seguro tienen derecho a recibir de los reclamos. Los juzgadores también son conocidos como ajustadores de reclamos y defensores de facturas médicas. La mayoría de los adjudicadores de reclamos trabajan como agentes para compañías de seguros de responsabilidad civil, pero también pueden trabajar para otros tipos de organizaciones, como bancos o incluso para firmas independientes dedicadas exclusivamente a la adjudicación de reclamos. Se requiere que un juez de reclamos sea un comunicador excelente e imperturbable, ya que un componente importante del trabajo es entrevistar y negociar con diferentes tipos de personas, todos conectados por eventos desafortunados y calamitosos.
Las personas compran seguros para cubrir sus propiedades contra pérdidas imprevistas debido a incidentes como accidentes, incendios, robos y desastres naturales como inundaciones y terremotos. Cuando ocurren tales pérdidas, el titular de la póliza de seguro presenta un reclamo por la cantidad de dinero adeudado según la póliza. Es entonces el trabajo del juez de reclamos evaluar los eventos relacionados con la pérdida y llegar a una decisión sobre si el reclamo es válido. En muchos casos, el juez de reclamos va a la escena de la pérdida para asegurarse de que ocurrió como parte del proceso de reclamos. El juez también habla con testigos y extrae informes policiales del incidente para obtener información que pueda usarse para llegar a una decisión final.
Durante la investigación, el juez de reclamos debe mostrar un conocimiento razonable de las políticas y prácticas de seguros. El juez también debe tener cuidado con el fraude de seguros, ya que siempre existe la posibilidad, sin importar cuán grande o pequeño, sea que el monto del reclamo se infla o ciertas declaraciones sobre la pérdida no son ciertas. Una vez concluida la investigación, el juez de reclamos prepara un informe y transmite los resultados al titular de la póliza. En los casos en que la pérdida es considerablemente extensa, el juez de reclamos discute el monto del reclamo con el titular de la póliza. El adjudicador de reclamos no solo desempeña el papel de investigador, sino que también actúa como negociador entre el tomador del seguro y la compañía de seguros en casos de acuerdos para asegurarse de que ambas partes acepten arreglos justos.
Un adjudicador de reclamos se conoce más específicamente como un defensor de facturas médicas en la industria del cuidado de la salud. Allí, el juez determina el pago del asegurador después de que los beneficios del seguro del paciente se aplican a la reclamación médica. Los defensores de la factura médica son esenciales en la industria del cuidado de la salud debido a la alta probabilidad de errores de facturación.
El error de facturación más común es la facturación duplicada, que se cobra dos veces por el mismo servicio médico o receta de medicamentos. Otros errores de facturación incluyen errores tipográficos, que implican un monto en dólares incorrecto, o códigos de facturación asignados; cargos por servicios cancelados; y la mejora, que es la inflación de los cargos de atención médica. Es deber del defensor de la factura médica negociar con la aseguradora para apelar las denegaciones de cobertura o reducir los cargos.