Un ajustador de responsabilidad trabaja para una compañía de seguros; cuando un asegurado o un tercero beneficiario realiza un reclamo de seguro bajo una póliza, el ajustador de responsabilidad investiga. Él o ella trabaja para determinar si las circunstancias corresponden a los términos de la política. Si la compañía de seguros decide rechazar el reclamo o debe intentar recuperar el pago de la póliza de otra parte responsable, el ajustador de responsabilidad actúa como el representante de la compañía en acciones legales.
Las compañías de seguros están en el negocio de gestionar el riesgo. Se benefician cuando las personas contratan pólizas y pagan las primas, pero nunca necesitan que la compañía de seguros pague un reclamo. Por el contrario, cada vez que una compañía de seguros tiene que pagar un reclamo, pierden la apuesta de inversión y sus ganancias se ven afectadas. Un ajustador de responsabilidad es el agente de investigación de una compañía de seguros en el campo. Él es la persona que se asegura de que la empresa solo tenga que pagar reclamos legítimos que se encuentren bajo los términos exactos de la política.
Una póliza de seguro es un contrato entre una compañía y la persona que paga las primas. El seguro es una apuesta calculada, por lo que los términos de la póliza son extremadamente importantes para proteger la rentabilidad de la empresa. Las compañías de seguros solo pagarán un reclamo si se ajusta a los términos del contrato. Siempre hay un período de tiempo entre el momento en que una parte asegurada hace un reclamo y la compañía acepta o niega el reclamo. El ajustador de responsabilidad maneja ese período de tiempo y decide si la compañía debe pagar.
Cuando una persona llama a su compañía de seguros para presentar un reclamo, se asigna un ajustador de responsabilidad al caso. El ajustador investiga el reclamo mediante la recopilación de información del asegurado y, a veces, visitando el sitio de la pérdida. Establece un archivo de investigación e incluye todo lo que aprende sobre el caso. Algunas personas intentan defraudar a las compañías de seguros mintiendo sobre los detalles de un accidente u otro incidente de pérdida; los ajustadores intentan determinar si un reclamo es falso o legítimo.
Un ajustador de responsabilidad no solo determina si la cuenta de la pérdida del asegurado es precisa, sino que también debe determinar si la pérdida está cubierta. Un ajustador debe ser un experto en los tipos de coberturas de seguro que se utilizan en su área de trabajo. Por ejemplo, si normalmente trabaja en reclamos de pólizas de seguro de propietarios de viviendas, debe conocer los parámetros legales de las coberturas que normalmente se incluyen en ese tipo de pólizas.
Una vez que el ajustador de responsabilidad determina si un reclamo debe ser pagado o denegado, debe hacer lo necesario para cerrar el caso. Eso puede incluir autorizar un cheque o defender su decisión de denegar el reclamo en nombre de la empresa en una mediación, arbitraje o juicio judicial. El ajustador también es responsable de obtener los reembolsos de las personas responsables o sus compañías de seguros.