Un sp?cialiste de la documentation est une personne qui se sp?cialise dans la documentation des faits, des processus, des proc?dures et des r?sultats. Un sp?cialiste de la documentation clinique est une personne qui remplit ces fonctions dans un ?tablissement de sant?, comme un h?pital ou un cabinet m?dical. Ces sp?cialistes sont principalement charg?s de documenter les d?tails cliniques de l’?tat, des diagnostics et des progr?s d’un patient. Elle est le plus souvent une travailleuse clinique, comme une infirmi?re ou une assistante m?dicale, mais peut aussi ?tre une employ?e non clinique.
Le but d’un sp?cialiste de la documentation clinique est de s’assurer que toutes les informations relatives ? un patient sont saisies et ?crites. Cela aide les infirmi?res et les m?decins ? faire une ?valuation pr?cise de l’?tat d’un patient, ? faire les recommandations les plus appropri?es pour le traitement et ? fournir les meilleurs soins aux patients. Les informations saisies par un sp?cialiste de la documentation clinique constituent la base de nombreux diagnostics et plans de traitement, il est donc essentiel que les donn?es soient document?es avec pr?cision et en temps opportun.
La gamme de donn?es saisies par un sp?cialiste de la documentation clinique est vaste. Il peut inclure des informations sur l’?tat du patient, telles que les signes vitaux et l’apparence. Il peut ?galement inclure les r?sultats de tests, y compris des analyses de sang, des tomodensitogrammes, des ?lectrocardiogrammes, etc. Il comprend g?n?ralement ?galement des donn?es sur le traitement, telles que le nom et la posologie de tous les m?dicaments administr?s et le moment de l’administration.
Un certain nombre d’entit?s de soins de sant? emploient des sp?cialistes de la documentation clinique. Les plus gros employeurs sont les h?pitaux, les centres m?dicaux et les cabinets m?dicaux. D’autres employeurs peuvent inclure des cliniques de radiologie, des centres de formation et des compagnies d’assurance.
Souvent, les documents cr??s par un sp?cialiste de la documentation clinique sont n?cessaires ? des fins d’assurance. Les fournisseurs d’assurance peuvent vouloir v?rifier que le traitement le plus efficace est offert au patient ou peuvent vouloir s’assurer que les certifications post-proc?dure ?taient m?dicalement n?cessaires plut?t qu’un simple retard dans la paperasse. Ces documents peuvent faire la diff?rence entre l’approbation et le refus d’une r?clamation d’assurance.
? l’occasion, ces dossiers peuvent ?galement ?tre assign?s ? compara?tre dans une affaire judiciaire. Cela est particuli?rement vrai lorsqu’un ?tablissement m?dical ou un m?decin est accus? de faute professionnelle. La d?fense ou l’accusation peuvent utiliser les documents dans une telle situation.
Dans de nombreux domaines, une personne agissant en tant que sp?cialiste de la documentation clinique doit ?tre un clinicien qualifi? et agr??. Cela signifie qu’elle doit ?galement ?tre infirmi?re, m?decin, pharmacienne ou assistante m?dicale, ou occuper une autre fonction de soins de sant? clinique. Dans certains endroits, cependant, les travailleurs de la sant? non cliniques peuvent ?tre form?s en tant que sp?cialistes de la documentation. Cela est particuli?rement vrai dans les pays ou les r?gions connaissant de graves p?nuries de personnel de sant? clinique.