Un spécialiste de la documentation est une personne qui se spécialise dans la documentation des faits, des processus, des procédures et des résultats. Un spécialiste de la documentation clinique est une personne qui remplit ces fonctions dans un établissement de santé, comme un hôpital ou un cabinet médical. Ces spécialistes sont principalement chargés de documenter les détails cliniques de l’état, des diagnostics et des progrès d’un patient. Elle est le plus souvent une travailleuse clinique, comme une infirmière ou une assistante médicale, mais peut aussi être une employée non clinique.
Le but d’un spécialiste de la documentation clinique est de s’assurer que toutes les informations relatives à un patient sont saisies et écrites. Cela aide les infirmières et les médecins à faire une évaluation précise de l’état d’un patient, à faire les recommandations les plus appropriées pour le traitement et à fournir les meilleurs soins aux patients. Les informations saisies par un spécialiste de la documentation clinique constituent la base de nombreux diagnostics et plans de traitement, il est donc essentiel que les données soient documentées avec précision et en temps opportun.
La gamme de données saisies par un spécialiste de la documentation clinique est vaste. Il peut inclure des informations sur l’état du patient, telles que les signes vitaux et l’apparence. Il peut également inclure les résultats de tests, y compris des analyses de sang, des tomodensitogrammes, des électrocardiogrammes, etc. Il comprend généralement également des données sur le traitement, telles que le nom et la posologie de tous les médicaments administrés et le moment de l’administration.
Un certain nombre d’entités de soins de santé emploient des spécialistes de la documentation clinique. Les plus gros employeurs sont les hôpitaux, les centres médicaux et les cabinets médicaux. D’autres employeurs peuvent inclure des cliniques de radiologie, des centres de formation et des compagnies d’assurance.
Souvent, les documents créés par un spécialiste de la documentation clinique sont nécessaires à des fins d’assurance. Les fournisseurs d’assurance peuvent vouloir vérifier que le traitement le plus efficace est offert au patient ou peuvent vouloir s’assurer que les certifications post-procédure étaient médicalement nécessaires plutôt qu’un simple retard dans la paperasse. Ces documents peuvent faire la différence entre l’approbation et le refus d’une réclamation d’assurance.
À l’occasion, ces dossiers peuvent également être assignés à comparaître dans une affaire judiciaire. Cela est particulièrement vrai lorsqu’un établissement médical ou un médecin est accusé de faute professionnelle. La défense ou l’accusation peuvent utiliser les documents dans une telle situation.
Dans de nombreux domaines, une personne agissant en tant que spécialiste de la documentation clinique doit être un clinicien qualifié et agréé. Cela signifie qu’elle doit également être infirmière, médecin, pharmacienne ou assistante médicale, ou occuper une autre fonction de soins de santé clinique. Dans certains endroits, cependant, les travailleurs de la santé non cliniques peuvent être formés en tant que spécialistes de la documentation. Cela est particulièrement vrai dans les pays ou les régions connaissant de graves pénuries de personnel de santé clinique.