Une infirmi?re de r?vision m?dicale ?value les dossiers des patients pour d?terminer la n?cessit? m?dicale du traitement. Ceci est souvent utilis? comme base pour approuver et refuser les r?clamations d’assurance. Ces infirmi?res peuvent ?galement travailler pour un h?pital ou un ?tablissement similaire pour aider les administrateurs ? prendre des d?cisions sur les types de traitement ? fournir et les circonstances les plus appropri?es pour les proc?dures potentiellement exp?rimentales. Les infirmi?res d’examen m?dical doivent g?n?ralement avoir une licence d’infirmi?re active et plusieurs ann?es d’exp?rience dans la gestion de cas et les soins directs aux patients.
Les compagnies d’assurance peuvent avoir mis en place des politiques g?n?rales pour approuver un traitement de base sans examen et envoyer d’autres probl?mes ? une infirmi?re d’examen m?dical. Si un traitement peut ?tre discutable ou si une alternative moins co?teuse est disponible, cela peut d?clencher un examen. De m?me si les protocoles d’assurance n’ont pas ?t? suivis ou s’il y a des inqui?tudes quant ? la validit? d’un diagnostic. L’infirmi?re de r?vision m?dicale examine le dossier du patient et peut ?galement rencontrer les patients et les fournisseurs de soins pour discuter de la situation. Cela donne l’occasion de se renseigner sur les circonstances att?nuantes qui pourraient influer sur la d?cision.
Dans le cadre de leur travail, les infirmi?res d’examen m?dical peuvent mener des recherches pour en savoir plus sur les conditions et les traitements inhabituels. Ils se tiennent g?n?ralement au courant des derniers protocoles standard pour comprendre les d?cisions prises par les prestataires de soins et peuvent suivre les recherches dans un domaine particulier pour se pr?parer aux examens m?dicaux. Apr?s un examen attentif du cas, l’infirmi?re de r?vision m?dicale peut ?mettre une recommandation sur la fa?on de proc?der. Ceci est accompagn? d’un document d?taill? couvrant la situation, les mesures prises et le r?sultat de toute recherche men?e pour expliquer pourquoi l’infirmi?re a approuv? ou refus? la demande.
En plus d’examiner des cas individuels, les infirmi?res d’examen m?dical peuvent travailler avec les compagnies d’assurance pour ?tablir des normes et des protocoles. Ils peuvent faire valoir que certains diagnostics et traitements sont basiques et doivent ?tre approuv?s, et peuvent fournir des lignes directrices pour signaler les situations suspectes. Cela peut rationaliser les op?rations du cabinet en permettant au personnel d’examen de se concentrer sur les cas qui n?cessitent r?ellement cette ?valuation secondaire. Il peut ?galement ?tre n?cessaire pour une infirmi?re d’examen m?dical de travailler avec les repr?sentants de l’assurance lorsque les patients font appel des refus, pour entrer plus en d?tail sur le cas et aider le repr?sentant ? d?terminer s’il faut annuler le refus de couverture.
Les ?valuateurs r?fl?chissent aux besoins des patients, aux options et alternatives de traitement et aux co?ts globaux. Bien qu’ils soient charg?s d’?conomiser de l’argent pour la compagnie d’assurance, ils sont ?galement charg?s de veiller ? ce que les patients re?oivent une couverture appropri?e pour leur traitement. Si quelque chose semble ?tre m?dicalement indiqu?, m?me s’il s’agit d’une d?pense, l’infirmi?re de r?vision m?dicale l’approuvera g?n?ralement.