Chaque année, des milliards de demandes d’assurance médicale sont traitées par les prestataires de soins de santé et les particuliers pour couvrir les coûts des soins médicaux. Cependant, dans certains cas, les criminels tentent d’induire en erreur les compagnies d’assurance pour obtenir un avantage financier. Le fait de tenter intentionnellement de tromper ou de falsifier les réclamations d’assurance médicale dans le but de gagner plus d’argent d’une compagnie d’assurance médicale est considéré comme une fraude à l’assurance médicale.
Les coûts des soins de santé atteignant des niveaux astronomiques dans le monde entier, les entités qui commettent une fraude à l’assurance médicale constituent une partie importante du problème. Lorsqu’un fournisseur de soins de santé ou une compagnie d’assurance doit passer plus de temps à trier une éventuelle fraude, les coûts de personnel et d’administration augmentent, et les frais médicaux augmentent en conséquence. Les personnes qui commettent une fraude à l’assurance finissent par blesser les autres à cause de ce comportement illégal.
En plus de faire augmenter les coûts des soins de santé, la fraude à l’assurance-maladie entraîne un délai de traitement des réclamations plus long. Cela peut retarder les soins médicaux pour les personnes qui en ont le plus besoin. Par exemple, si un patient attend l’approbation d’une compagnie d’assurance pour une intervention chirurgicale spécifique, l’approbation peut prendre des jours voire des semaines de plus. Cela peut coûter au patient des souffrances supplémentaires, ou le patient peut même mourir en attendant le traitement.
Les trois formes les plus courantes de fraude à l’assurance médicale sont les fausses déclarations de sinistre, les fausses déclarations de dommages corporels et les traitements excessifs. La fraude à l’assurance peut provenir du fait que la personne tente de « simuler » une blessure afin de recevoir des prestations, ou le fournisseur de soins de santé peut être la partie responsable. Dans les deux cas, la fraude à l’assurance médicale est un crime punissable dans la plupart des régions.
Le remplissage de réclamations fausses ou excessives se produit lorsqu’un fournisseur de soins de santé tente de facturer la compagnie d’assurance pour un service qui n’a pas été réellement fourni. Le fournisseur peut tenter de facturer à la compagnie d’assurance des équipements et des fournitures qui n’ont pas été utilisés ou qui peuvent être jugés excessifs compte tenu de la nature du service. Cela entraîne une augmentation de la demande et peut également coûter au patient des frais supplémentaires.
Les réclamations pour dommages corporels soutenues par des « usines de dommages corporels », qui sont des avocats qui profitent de l’exagération des blessures réelles de la victime, coûtent des millions à l’industrie de l’assurance médicale chaque année. Dans certains cas, la victime falsifie ses blessures afin de recevoir des prestations. Ce type de fraude à l’assurance-maladie peut prendre des années à être résolu, et il pèse sur le système juridique ainsi que sur le secteur de l’assurance-maladie.
On estime qu’aux États-Unis seulement, l’argent perdu à cause de la fraude à l’assurance représente des milliards de dollars américains chaque année. La fraude à l’assurance médicale peut être évitée par une évaluation, un enregistrement et une facturation soigneux et précis des traitements médicaux par les prestataires de soins de santé. Il appartient aux prestataires de soins de santé, aux consommateurs et aux compagnies d’assurance de travailler ensemble pour empêcher cette forme de fraude coûteuse et dommageable.