La fraude en matière de soins de santé fait référence au crime de falsification intentionnelle d’informations qui doivent être soumises à une entité dans le but exprès de recevoir un paiement pour des services ou des équipements de soins de santé. Il est considéré comme un crime en col blanc. L’entité ciblée est presque toujours une compagnie d’assurance maladie, mais il peut également s’agir d’une branche du gouvernement qui fournit des soins de santé. Il existe diverses façons de commettre une fraude en matière de services médicaux. La plupart d’entre eux impliquent la falsification d’informations sur une réclamation d’assurance.
Il a été constaté que des patients ainsi que des médecins et des fournisseurs de matériel médical participent sciemment à la fraude en matière de soins de santé, ce qui contribue à l’augmentation des coûts des services de santé, de l’équipement et des médicaments sur ordonnance. Les actions criminelles de ces personnes pourraient être profitables pour le patient, pour le médecin ou un autre fournisseur de soins de santé ou pour le fournisseur de soins médicaux. Une forme de fraude aux soins de santé est commise lorsque le diagnostic d’un patient est falsifié pour justifier la réalisation de tests, de traitements, de procédures et même d’interventions chirurgicales qui ne sont pas médicalement nécessaires. Par exemple, les compagnies d’assurance médicale n’offrent généralement pas de couverture pour la chirurgie esthétique, mais un chirurgien esthétique peut falsifier la réclamation soumise à une compagnie d’assurance afin de recevoir le paiement.
D’autres moyens par lesquels certaines personnes malhonnêtes commettent des fraudes en matière de soins de santé consistent à soumettre des réclamations d’assurance pour des services, des traitements ou des procédures plus coûteux que ceux qui ont été réellement rendus. Ceci est parfois accompli par une technique connue sous le nom de codage ascendant. Les codes pour les services, les traitements et les procédures qui sont étroitement liés à une maladie ou à un état spécifique mais dont le prix est différent peuvent être intentionnellement confondus lorsqu’ils sont déclarés sur les réclamations. La fraude aux soins de santé est également commise lorsque la facturation d’un traitement, d’une procédure ou d’un service unique est effectuée à des étapes inutiles, entraînant des paiements multiples pour ce qui aurait dû être payé en un seul paiement.
La modification du ticket modérateur et des franchises établies par la compagnie d’assurance de couverture est une autre forme de fraude aux soins de santé. Parfois, ces paiements sont annulés et la demande modifiée pour collecter plus d’argent que ce qui devrait être collecté pour couvrir les dépenses personnelles du patient. La fraude aux soins de santé s’est même étendue au marché noir. Lorsqu’une personne obtient une ordonnance entièrement couverte dans le but de vendre le médicament à des fins lucratives, elle commet une fraude en matière de soins de santé. Les bénéficiaires de prestations de soins de santé peuvent aider à réduire les activités frauduleuses en signalant leurs soupçons de fraude, ce qui peut généralement être fait de manière anonyme.