Une note SOAP est un résumé rédigé par un médecin ou un autre professionnel de la santé qui décrit l’état d’un patient. Le terme SOAP est un acronyme pour les mots subjectif, objectif, évaluation et plan ; ces quatre mots décrivent les quatre sections qui composent la note. Généralement, la note est utilisée pour évaluer les progrès d’un patient depuis la dernière évaluation. Les médecins ou autres professionnels de la santé rédigent quotidiennement ces notes sur les patients hospitalisés et les rédigent également pour les rendez-vous ambulatoires de suivi. La note SOAP est une partie importante du dossier médical et est également importante aux fins de la facturation médicale.
La section subjective de la note SOAP comprend des informations sur la façon dont un patient se sent. Cela peut inclure les symptômes que le patient présente, ainsi que la façon dont ces symptômes ont progressé au fil du temps. Pour les patients hospitalisés, cette section peut également inclure la façon dont les infirmières pensent que le patient va et si le patient a eu des problèmes majeurs au cours de la dernière journée.
Les informations qui peuvent être mesurées et observées appartiennent à la partie objective de la note SOAP. Cette section commence souvent par un enregistrement des signes vitaux, notamment la température, la pression artérielle, la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque. La partie suivante de la note comprend les résultats de l’examen physique effectué par le médecin ou un autre professionnel de la santé. Ensuite, les résultats des tests de laboratoire ou des études d’imagerie sont inclus.
Une évaluation et un résumé de l’état du patient sont inclus dans la partie évaluation de la note SOAP. Souvent, cette section comprend les différents diagnostics d’un patient. Il porte sur la façon dont le patient se porte sur son régime de traitement. Si le patient n’a pas de diagnostic médical parce que des informations sont toujours en cours de collecte, les symptômes que le patient présente sont discutés dans cette section.
Enfin, la note SOAP se termine par le plan. Pour les patients hospitalisés, cela inclut généralement les tests, études, médicaments ou autres traitements qui doivent être effectués le lendemain. En outre, il peut également inclure des plans à plus long terme concernant la date de sortie du patient. Pour les patients externes, le plan discutera du schéma thérapeutique qui sera suivi jusqu’au prochain rendez-vous. Les sections évaluation et plan de la note sont souvent fusionnées, et un plan est donné immédiatement après l’évaluation d’un certain symptôme ou diagnostic.
La note SOAP est une partie importante du dossier médical, et est considérée comme un document juridique résumant l’interaction entre le patient et le médecin. La note est également utilisée à des fins de facturation médicale. Les patients plus complexes auront une note plus longue qui aborde plus de sujets, et le remboursement sera plus élevé pour ces cas.