Una enfermera de revisión médica evalúa los registros de los pacientes para determinar la necesidad médica del tratamiento. Esto a menudo se usa como base para aprobar y rechazar reclamos de seguro. Dichas enfermeras también pueden trabajar para un hospital o centro similar para ayudar a los administradores a tomar decisiones sobre los tipos de tratamiento a proporcionar y las circunstancias más apropiadas para procedimientos potencialmente experimentales. Las enfermeras de revisión médica generalmente necesitan tener una licencia de enfermería activa y varios años de experiencia en manejo de casos y atención directa al paciente.
Las compañías de seguros pueden tener políticas generales para aprobar el tratamiento básico sin revisión, y enviar otros asuntos a una enfermera de revisión médica. Si un tratamiento puede ser cuestionable o existe una alternativa menos costosa, esto puede desencadenar una revisión. Del mismo modo, si no se siguieron los protocolos de seguro o si existen dudas sobre la validez de un diagnóstico. La enfermera de revisión médica examina el registro del paciente y también puede reunirse con pacientes y proveedores de atención para analizar la situación. Esto brinda la oportunidad de aprender sobre circunstancias atenuantes que podrían afectar la decisión.
Como parte de su trabajo, las enfermeras de revisión médica pueden realizar investigaciones para obtener más información sobre afecciones y tratamientos inusuales. Por lo general, se mantienen al día con los últimos protocolos estándar para comprender las decisiones tomadas por los proveedores de atención y pueden seguir la investigación en un área en particular para prepararse para revisiones médicas. Después de una cuidadosa consideración del caso, la enfermera de revisión médica puede emitir una recomendación sobre cómo proceder. Esto se acompaña con un documento detallado que cubre la situación, las acciones tomadas y el resultado de cualquier investigación realizada para explicar por qué la enfermera aprobó o rechazó el reclamo.
Además de analizar casos individuales, las enfermeras de revisión médica pueden trabajar con las compañías de seguros para establecer estándares y protocolos. Pueden argumentar que algunos diagnósticos y tratamientos son básicos y deben aprobarse, y pueden proporcionar pautas para señalar situaciones sospechosas. Esto puede agilizar las operaciones en la empresa al permitir que el personal de revisión se concentre en los casos que realmente necesitan esta evaluación secundaria. También puede ser necesario que una enfermera de revisión médica trabaje con los representantes del seguro cuando los pacientes apelan las denegaciones, para entrar en más detalles sobre el caso y ayudar al representante a determinar si revertir la denegación de cobertura.
Los revisores piensan en las necesidades del paciente, las opciones y alternativas de tratamiento, y los costos generales. Si bien tienen la tarea de ahorrar dinero para la compañía de seguros, también son responsables de garantizar que los pacientes reciban la cobertura adecuada para su tratamiento. Si algo parece estar médicamente indicado, incluso si es un gasto, la enfermera de revisión médica generalmente lo aprobará.