Un vettore Medicare, o contraente amministrativo Medicare (MAC), funge da punto di contatto principale per i fornitori di Medicare. Contrattato dal governo, un vettore Medicare è in genere una società regionale che supervisiona l’amministrazione e l’elaborazione delle polizze Medicare parte A e parte B. L’operatore è anche la fonte principale del provider per le domande su copertura, fatturazione e registrazione. Inoltre, i vettori di Medicare gestiscono anche i ricorsi per le richieste di risarcimento, identificano gli errori di fatturazione e rispondono a qualsiasi richiesta del beneficiario.
I vettori Medicare variano in base allo stato e collaborano con i fornitori assegnati della loro area per garantire che soddisfino i requisiti di iscrizione. Per diventare un fornitore di Medicare, i richiedenti devono presentare una domanda, essere in possesso di una licenza medica valida nel loro stato e rispettare gli standard di non discriminazione specificati dal governo degli Stati Uniti. Inoltre, il fornitore deve accettare i termini di rimborso del programma Medicare. È responsabilità del vettore Medicare assicurarsi che il fornitore comprenda queste condizioni.
Sebbene i vettori siano tenuti a elaborare i reclami in base alle normative del governo, in quanto società regionali, hanno l’autorità per stabilire politiche locali. Un vettore Medicare, quindi, deve esaminare tutte le richieste di rimborso Medicare e determinare se la richiesta si qualifica o meno per il rimborso Medicare. Il vettore è quindi responsabile dello sviluppo delle politiche di pagamento per gli stati della sua area. Una volta stabilite queste politiche di revisione medica locale, note anche come determinazioni della copertura locale, il vettore Medicare valuta ogni richiesta Medicare per garantire che i servizi forniti siano ragionevoli e necessari.
In genere, i fornitori di Medicare ricevono il pagamento in due modi, tramite pagamenti potenziali o valori relativi. Utilizzato per la parte A Medicare, un pagamento potenziale è una somma fissa di denaro assegnata per il tipo di assistenza fornita. I fornitori ricevono questa tariffa standard per i loro servizi, indipendentemente dalle loro tariffe effettive per eventuali procedure o servizi. Le commissioni di valore relativo, invece, vengono utilizzate per le polizze Medicare parte B e, analogamente ai rimborsi assicurativi privati, assegnano un valore standard per ciascun servizio. Il medico viene quindi rimborsato secondo il piano tariffario delineato.
Inizialmente contrattati su base annuale, i vettori Medicare vengono rivisti annualmente per garantire che soddisfino le linee guida stabilite dal Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). Se ritenuto idoneo, il vettore può quindi rinnovare il contratto per un massimo di quattro anni aggiuntivi. Per essere idoneo al rinnovo, un vettore deve rimanere aggiornato sui cambiamenti della politica attraverso formazione e sviluppo regolari e continui.