Un’infermiera di revisione dell’utilizzo è un’infermiera registrata che esamina singoli casi medici per confermare che stanno ricevendo le cure più appropriate. Questi professionisti infermieristici possono lavorare per compagnie assicurative, determinando se l’assistenza deve essere approvata o meno in situazioni specifiche e possono anche lavorare negli ospedali. L’obiettivo dei membri di questa professione è di bilanciare le esigenze di un paziente con la necessità di rafforzare le politiche, mantenere i costi ragionevoli e garantire che i pazienti ricevano cure mediche adeguate alle loro situazioni.
Lavorare come infermiere per la revisione dell’utilizzo può essere stressante, in quanto può comportare situazioni e contesti in cui gli infermieri sono costretti a prendere decisioni con cui potrebbero non essere personalmente d’accordo. Ad esempio, un’infermiera può ritenere che per motivi compassionevoli, un paziente dovrebbe avere accesso a un determinato trattamento, ma che il paziente non è idoneo al trattamento, in base alle specifiche del caso del paziente e alla politica dell’ospedale o della compagnia assicurativa . I membri di questa professione devono possedere compassione, ma devono anche essere in grado di rivedere le situazioni in modo spassionato per prendere decisioni giuste, anche se possono essere scomode.
In un ospedale, un’infermiera di revisione dell’utilizzo esamina i casi dei pazienti se l’ospedale ritiene che un paziente potrebbe non ricevere il trattamento appropriato. Ad esempio, un medico potrebbe raccomandare il ricovero in ospedale, ma il revisore dell’utilizzo potrebbe ritenere che il paziente non debba essere ricoverato in ospedale, e sarebbe meglio dimettersi per liberare un letto, risparmiare i soldi dell’ospedale e risparmiare denaro per il anche paziente. Gli infermieri di revisione dell’utilizzo esaminano anche situazioni come richieste di studi di imaging medico, l’uso di determinati farmaci e trattamenti e procedure mediche raccomandate. Gli infermieri ospedalieri possono anche essere preoccupati se i casi dei pazienti soddisfano o meno gli standard per il rimborso da parte delle compagnie assicurative.
In una compagnia di assicurazioni, l’infermiere di revisione dell’utilizzo controlla i reclami per determinare se devono essere pagati o meno. L’infermiera pesa la situazione del paziente rispetto alla politica detenuta dal paziente, agli standard della compagnia assicurativa e ai costi che possono essere coinvolti nel trattamento. Ad esempio, le richieste di farmaci che prolungano la vita verranno probabilmente negate se il paziente si trova in cure ospedaliere, poiché le cure ospedaliere sono progettate per il trattamento di fine vita. Allo stesso modo, se un’infermiera di revisione dell’utilizzo ritiene che un farmaco, una procedura o un trattamento non siano indicati dal punto di vista medico, può essere negato.
Per lavorare in questo campo, di solito è necessario possedere una licenza infermieristica in corso e avere esperienza nel settore. Molti infermieri di revisione dell’utilizzo hanno lavorato per 20 anni o più e hanno familiarità con l’amministrazione infermieristica, le procedure ospedaliere e il processo di rimborso assicurativo. Le aperture di lavoro sono elencate in molte riviste di settore infermieristico oltre ai forum pubblici. Gli infermieri che sono interessati a lavori specialistici come la revisione dell’utilizzo di prigionieri o membri dell’esercito potrebbero aver bisogno di superare i controlli di base e soddisfare altri requisiti prima di poter iniziare a lavorare.