Il rimborso Medicare è il sistema attraverso il quale ospedali, medici o pazienti preparano i moduli di richiesta e inviano le spese per il rimborso a Medicare, un programma di assicurazione sanitaria statunitense a pagamento unico per persone di età pari o superiore a 65 anni. Copre sia le spese mediche e ospedaliere che i farmaci da prescrizione. Il governo degli Stati Uniti stabilisce un tariffario per i servizi medici amministrati nell’ambito del programma. Ospedali e medici hanno la possibilità di partecipare al programma Medicare e fornire servizi in anticipo per un successivo rimborso.
Il processo di rimborso Medicare per medici e strutture di assistenza consiste nell’invio di un modulo di richiesta elettronico tramite un sistema di gestione dei contenuti proprietario. I pazienti Medicare che pagano in anticipo le loro cure devono chiedere al fornitore di cure di presentare la richiesta di rimborso per loro conto. Medicare invierà il rimborso direttamente al paziente. Se il fornitore di servizi si rifiuta di presentare la richiesta, il paziente deve compilare un modulo online denominato “Richiesta di pagamento medico da parte del paziente” entro un anno dalla data del servizio.
I medici che scelgono di partecipare al sistema Medicare forniscono servizi basati su un tariffario prestabilito. Sono rimborsati l’80% dell’importo fissato dal programma. Il paziente paga il restante 20% come franchigia. Se un medico sceglie di non partecipare al sistema Medicare ma accetta comunque pazienti Medicare, può addebitare al paziente solo il 95% della tariffa per il servizio, come stabilito dal tariffario. Il paziente può quindi richiedere un rimborso Medicare per l’80% della quota stabilita.
Gli ospedali e le case di cura ricevono una tariffa fissa da Medicare in base alla diagnosi iniziale del paziente. Se alla fine il paziente riceve una diagnosi diversa o meno cure rispetto alla diagnosi iniziale indicata, la struttura di cura mantiene la differenza. La struttura di cura perde denaro se il paziente richiede più cure di quanto inizialmente previsto.
Nel 1997, gli Stati Uniti hanno adottato una legge che richiedeva che i tassi di rimborso di Medicare venissero adeguati ogni anno in base alla salute dell’economia. Se Medicare supera il budget, il piano tariffario viene adeguato per l’anno successivo per mantenere il programma solvibile. Questa diminuzione percentuale minaccia i margini già ristretti che un medico riceve per assistere i pazienti Medicare. Molti medici affermano di perdere denaro partecipando al sistema Medicare e di non potersi permettere tagli ai rimborsi. Il Congresso può ignorare la riduzione automatica del tariffario, ma se le riduzioni entrassero in vigore, gli operatori sanitari dovrebbero affrontare un tasso di riduzione cumulativo, che nel 2010 sarebbe pari al 23%.
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