Eine SOAP-Notiz ist eine von einem Arzt oder einem anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe verfasste Zusammenfassung, die beschreibt, wie es einem Patienten geht. Der Begriff SOAP ist ein Akronym für die Wörter subjektiv, objektiv, Einschätzung und Plan; Diese vier Wörter beschreiben die vier Abschnitte, aus denen die Notiz besteht. Typischerweise wird die Notiz verwendet, um den Fortschritt zu bewerten, den ein Patient seit der letzten Bewertung gemacht hat. Ärzte oder andere Angehörige der Gesundheitsberufe schreiben diese Notizen täglich über Patienten im Krankenhaus und schreiben sie auch für ambulante Nachsorgetermine. Die SOAP-Notiz ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und auch für die medizinische Abrechnung wichtig.
Der subjektive Abschnitt der SOAP-Notiz enthält Informationen darüber, wie sich ein Patient fühlt. Es kann sowohl Symptome umfassen, die der Patient hat, als auch, wie sich diese Symptome im Laufe der Zeit entwickelt haben. Bei stationären Patienten kann dieser Abschnitt auch beinhalten, wie es den Pflegekräften geht und ob der Patient am letzten Tag größere Probleme hatte.
Informationen, die gemessen und beobachtet werden können, gehören in den objektiven Teil des SOAP-Hinweises. Dieser Abschnitt beginnt oft mit einer Aufzeichnung der Vitalparameter, einschließlich Temperatur, Blutdruck, Atemfrequenz und Herzfrequenz. Der nachfolgende Teil des Vermerks enthält die Befunde der körperlichen Untersuchung durch den Arzt oder eine andere medizinische Fachkraft. Als nächstes werden die Ergebnisse von Labortests oder bildgebenden Untersuchungen einbezogen.
Eine Bewertung und Zusammenfassung des Zustands des Patienten ist im Bewertungsteil der SOAP-Notiz enthalten. Häufig enthält dieser Abschnitt die verschiedenen Diagnosen, die ein Patient hat. Es geht darum, wie gut der Patient mit seinem Behandlungsschema abschneidet. Wenn der Patient keine medizinischen Diagnosen hat, weil noch Informationen gesammelt werden, werden die Symptome, die der Patient hat, in diesem Abschnitt besprochen.
Schließlich endet der SOAP-Hinweis mit dem Plan. Für Krankenhauspatienten umfasst dies im Allgemeinen, welche Tests, Studien, Medikamente oder andere Behandlungen am nächsten Tag durchgeführt werden sollten. Darüber hinaus kann es auch längerfristige Pläne enthalten, wann der Patient entlassen werden kann. Bei ambulanten Patienten wird im Plan das Behandlungsschema besprochen, das bis zum nächsten Termin befolgt wird. Die Bewertungs- und Planabschnitte der Notiz werden oft zusammengeführt, und ein Plan wird unmittelbar nach der Bewertung eines bestimmten Symptoms oder einer bestimmten Diagnose erstellt.
Die SOAP-Notiz ist ein wichtiger Bestandteil der Krankenakte und gilt als Rechtsdokument, das die Interaktion zwischen Patient und Arzt zusammenfasst. Die Notiz wird auch für medizinische Abrechnungszwecke verwendet. Komplexere Patienten haben eine längere Notiz, die mehr Themen behandelt, und die Erstattung wird für diese Fälle höher sein.