Eine Überprüfung der Krankenakte ist eine formelle Prüfung von Patientendaten und persönlichen Krankenakten zum Zweck der Validierung einer Diagnose, der Beilegung von Abrechnungsstreitigkeiten oder zur Erleichterung der Zahlung eines Krankenversicherungsanspruchs. Sie kann auch durchgeführt werden, um rechtliche Auswirkungen zu untersuchen, die sich aus einer Verletzung durch in Anspruch genommene medizinische Leistungen ergeben. Der häufigste Grund für die Überprüfung von Krankenakten besteht jedoch darin, die Notwendigkeit bestimmter medizinischer Verfahren festzustellen. Tatsächlich führen Krankenkassen häufig eine vollständige Inanspruchnahmeprüfung (UR) als Reaktion auf einen Antrag auf Kostenübernahme eines medizinischen Verfahrens durch. Welche Verfahren wahrscheinlich eine Überprüfung provozieren, hängt von der Versicherungspolice des Versicherten ab, aber einige der häufigsten sind alternative Therapien, häusliche Pflegedienste, Unfruchtbarkeitsbehandlungen, Organtransplantationen, Prothesen und Dienstleistungen im Zusammenhang mit Vorerkrankungen.
Es ist zu beachten, dass es ein Protokoll für die Durchführung einer Überprüfung der Krankenakte zu Nutzungszwecken durch Versicherungsunternehmen gibt. Insbesondere ist diese Art der Überprüfung eine Bewertung des Bedarfs an medizinischen Geräten oder Dienstleistungen, die bereits geliefert oder verwaltet wurden. Das Nutzungsmanagement hingegen bezieht sich auf die Vorautorisierung von Geräten oder Diensten. Dies ist von Bedeutung, da eine Versicherungsgesellschaft möglicherweise den Versicherungsschutz für erbrachte, aber als unnötig erachtete Leistungen verweigern kann, sodass der Patient die vollen Kosten trägt. Personen, die von ihrer Versicherungsgesellschaft über eine bevorstehende Überprüfung oder eine spätere Mitteilung über eine „nachteilige Feststellung“ informiert wurden, sollten wissen, dass die Ablehnung eines Anspruchs einem gesetzlich geregelten Rechtsbehelfsverfahren unterliegt.
Ein weiterer häufiger Grund für die Beantragung einer Überprüfung der Krankenakte sind Rechtsstreitigkeiten. In der Tat konsultieren Anwälte, die auf Personenschäden oder Kunstfehlerrecht spezialisiert sind, häufig externe medizinische Experten, um alle Krankenhaus- und Arztakten sowie für den Fall relevante Aussagen und eidesstattliche Erklärungen zu überprüfen. Manchmal wird dieser Dritte beauftragt, ein Gutachten zu erstellen, in dem die angebotenen Leistungen und Behandlungen den anerkannten Versorgungsstandards gegenübergestellt werden, das verwendet werden kann, um ein Vergleichsverfahren einzuleiten oder um formelle Maßnahmen der Ärztekammer zu veranlassen. In einigen Fällen wird der Gutachter durch Zeugenaussagen als Sachverständiger fungieren.
Einzelpersonen können auch eine Überprüfung anfordern, um ihnen zu helfen, den bisherigen Behandlungsverlauf und das weitere Vorgehen besser zu verstehen und zu bewerten. Diese Art von Service wird normalerweise von Spezialkliniken und -einrichtungen angeboten, z. B. von solchen, die Dienstleistungen im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit, Krebs oder Drogenmissbrauch und Genesung anbieten. Diese Praxis hilft dem Patienten nicht nur, auf dem richtigen therapeutischen Weg zu bleiben, sondern bietet sich auch an, neue Informationen und Verfahren zu untersuchen, die auf den spezifischen Zustand des Patienten anwendbar sind.