Die Vorzertifizierung umfasst einen administrativen Prozess, bei dem ein Behandlungsplan von einem Gesundheitsdienstleister, normalerweise im Namen eines Patienten bei einer Versicherungsgesellschaft, eingereicht wird, bevor die Behandlung eingeleitet wird, um sicherzustellen, dass die Versicherungsgesellschaft den vorgelegten Plan abdeckt. Dieser administrative Prozess wird oft von erfahrenen Krankenschwestern durchgeführt – normalerweise registrierten Krankenschwestern, aber manchmal werden auch lizenzierte praktische Krankenschwestern für die Position eingestellt. Eine Vorzertifizierungsschwester führt eine Reihe von verschiedenen Aufgaben durch, um diesen Prozess abzuschließen. Zu diesen Aufgaben gehören die Bearbeitung von Patientenaufnahmen und -entlassungen, die Registrierung von Patienten, die Überprüfung der Versicherung, die Sicherstellung der Verfügbarkeit und Ordnung aller Unterlagen, das Einreichen von Behandlungsplänen bei den Versicherungsgesellschaften und die Bearbeitung von Einsprüchen bei Verweigerung der Pflege. Zu Ihrer Verantwortung gehört auch, bei Bedarf Änderungen an Versicherungsprogrammen und -verträgen zu kommunizieren.
Versicherungsunternehmen verlangen häufig, dass bestimmte Behandlungen und Medikamente vor der Verabreichung an den Patienten vorzertifiziert werden. Medizinische Leistungserbringer sind dafür verantwortlich, zu wissen, welche Verfahren und Medikamente eine Vorzertifizierung erfordern, und für die Einholung einer Genehmigung vor der Verabreichung einer Behandlung. Pflegekräfte, die in der Vorzertifizierung tätig sind, verbringen daher die meiste Zeit damit, sich mit dem Papierkram zu befassen, Informationen online und in gedruckter Form zu recherchieren, die Dateneingabe der erforderlichen Informationen zu bearbeiten und mit Angehörigen der Gesundheitsberufe, Versicherungsunternehmen und Patienten zu kommunizieren. Die Pflegefachkraft kann auch zum Monatsende einen Abgleich zwischen den Konten ihrer Patienten und den Versicherungsgesellschaften durchführen.
Eine Vorzertifizierungsschwester sammelt alle erforderlichen medizinischen Daten von den behandelnden medizinischen Fachkräften und die entsprechenden Informationen des Patienten zum Versicherungsschutz. Als nächstes weist er allen empfohlenen Behandlungsplänen Verfahrenscodes zu. Unter Verwendung der Codes der aktuellen Verfahrenstechnik (CPT) und der Internationalen Klassifikation von Krankheiten Buch 9 (ICD-9) dokumentiert die Vorzertifizierungsschwester alle diagnostischen Verfahren und stellt die Genauigkeit sicher, bevor sie an die Versicherungsunternehmen übermittelt wird. Danach legt er fest, welche Vorzertifizierungen erforderlich sind, füllt die erforderlichen Vorzertifizierungsunterlagen aus, bearbeitet diese und legt sie der Versicherung zur Genehmigung vor. Nach der Genehmigung wird er die behandelnden Ärzte und den Patienten informieren.
Für den Fall, dass Behandlungspläne abgelehnt werden, leitet die Vorzertifizierungsschwester in der Regel das Berufungsverfahren ein und leitet dieses Verfahren bis zum Abschluss. Die Koordination mit den Mitarbeitern der Krankenakten ist oft von zentraler Bedeutung, um sicherzustellen, dass die Krankenakten der Patienten auf dem neuesten Stand sind und das Ergebnis des Vorzertifizierungsprozesses widerspiegeln. Darüber hinaus kann die Rolle auch erfordern, dass von Versicherungsunternehmen ausgestellte Zahlungen auf die richtigen Patientenkonten angewendet werden. Andere Erwartungen umfassen die Priorisierung von Fallzahlen, das Erkennen dringender Fälle und die schnelle und effiziente Bearbeitung von Fällen unter Einhaltung der ordnungsgemäßen Protokolle der Gesundheitsdienstleister.