El reembolso de Medicare es el sistema mediante el cual los hospitales, médicos o pacientes preparan formularios de reclamo y envían los gastos para el reembolso a Medicare, un programa de seguro de salud de pagador único de EE. UU. Para personas de 65 años o más. Cubre los honorarios de médicos y hospitales, así como los medicamentos recetados. El gobierno de los Estados Unidos establece un programa de tarifas para los servicios médicos administrados bajo el programa. Los hospitales y los médicos tienen la opción de participar en el programa de Medicare y proporcionar servicios por adelantado para un reembolso posterior.
El proceso de reembolso de Medicare para médicos y centros de atención es un envío electrónico de un formulario de reclamo a través de un sistema de administración de contenido patentado. Los pacientes de Medicare que pagan por adelantado por su atención deben solicitarle al proveedor de atención que presente el reclamo de reembolso en su nombre. Medicare enviará el reembolso directamente al paciente. Si el proveedor de servicios se niega a presentar el reclamo, el paciente debe completar un formulario en línea llamado «Solicitud de pago médico del paciente» dentro de un año a partir de la fecha del servicio.
Los médicos que eligen participar en el sistema de Medicare brindan servicios basados en una tarifa fija. Se les reembolsa el 80% del monto establecido por el cronograma. El paciente paga el 20% restante como deducible. Si un médico elige no participar en el sistema de Medicare pero aún acepta pacientes de Medicare, solo se le permite cobrar al paciente el 95% de la tarifa por el servicio según lo establecido en el programa de tarifas. El paciente puede solicitar un reembolso de Medicare por el 80% de la tarifa establecida.
Los hospitales y hogares de ancianos reciben una tarifa fija de Medicare basada en el diagnóstico inicial del paciente. Si el paciente finalmente recibe un diagnóstico diferente o menos atención que el diagnóstico inicial indicado, el centro de atención mantiene la diferencia. El centro de atención pierde dinero si el paciente requiere más atención de la prevista inicialmente.
En 1997, los Estados Unidos adoptaron una ley que exigía que las tasas de reembolso de Medicare se ajustaran cada año en función de la salud de la economía. Si Medicare supera el presupuesto, el programa de tarifas se ajusta para el próximo año para mantener solvente el programa. Este porcentaje de disminución amenaza los márgenes ya estrechos que recibe un médico por atender a los pacientes de Medicare. Muchos médicos afirman que están perdiendo dinero al participar en el sistema de Medicare y no pueden permitirse recortes en el reembolso. El Congreso puede anular la reducción automática del cronograma de tarifas, pero si las reducciones entraran en vigencia, los profesionales de la salud enfrentarían una tasa de reducción acumulada, que en 2010 equivaldría al 23%.
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