Cada a?o, miles de millones de reclamos de seguro m?dico son procesados ??por proveedores de atenci?n m?dica y personas para cubrir los costos de la atenci?n m?dica. Sin embargo, en algunos casos, los delincuentes intentan enga?ar a las compa??as de seguros para obtener un beneficio financiero. El acto de intentar enga?ar o falsificar intencionalmente las reclamaciones de seguro m?dico en un intento de ganar m?s dinero de una compa??a de seguros m?dicos se considera fraude de seguro m?dico.
Dado que los costos de la atenci?n m?dica alcanzan niveles astron?micos en todo el mundo, las entidades que cometen fraude de seguros m?dicos son una parte importante del problema. Cuando un proveedor de atenci?n m?dica o una compa??a de seguros tiene que dedicar m?s tiempo a resolver posibles fraudes, los costos de personal y administraci?n aumentan y los costos m?dicos aumentan como resultado. Las personas que cometen fraude de seguros terminan lastimando a otros como resultado de este comportamiento ilegal.
Adem?s de hacer que aumenten los costos de atenci?n m?dica, el fraude de seguro m?dico da como resultado que las reclamaciones tarden m?s en procesarse. Esto puede retrasar la atenci?n m?dica para las personas que m?s la necesitan. Por ejemplo, si un paciente est? esperando la aprobaci?n de una compa??a de seguros para un procedimiento quir?rgico espec?fico, puede tomar d?as o incluso semanas m?s para obtener la aprobaci?n. Esto puede costarle al paciente un sufrimiento adicional o incluso puede morir mientras espera el tratamiento.
Las tres formas m?s comunes de fraude de seguro m?dico son la presentaci?n de reclamos falsos, reclamos por lesiones personales falsas y tratamientos excesivos. El fraude de seguro puede originarse con el individuo que intenta «simular» una lesi?n para recibir beneficios, o el proveedor de atenci?n m?dica puede ser la parte responsable. En cualquier caso, el fraude de seguro m?dico es un delito punible en la mayor?a de las regiones.
El llenado de reclamo falso o excesivo ocurre cuando un proveedor de atenci?n m?dica intenta facturar a la compa??a de seguros por un servicio que realmente no se realiz?. El proveedor puede intentar facturar a la compa??a de seguros por equipos y suministros que no se utilizaron, o que pueden determinarse como excesivos dada la naturaleza del servicio. Esto hace que el reclamo aumente y tambi?n puede costarle al paciente una tarifa adicional.
Las reclamaciones por lesiones personales respaldadas por ?f?bricas de lesiones personales?, que son abogados que se benefician de exagerar la lesi?n real de la v?ctima, le cuestan a la industria de seguros m?dicos millones cada a?o. En algunos casos, la v?ctima falsifica sus heridas para recibir beneficios. Este tipo de fraude de seguro m?dico puede tardar a?os en solucionarse, y sobrecarga al sistema legal, as? como a la industria del seguro m?dico.
Se estima que solo en los EE. UU., El dinero perdido por fraude de seguros representa miles de millones de d?lares estadounidenses cada a?o. El fraude de seguro m?dico puede prevenirse mediante una evaluaci?n cuidadosa y precisa, registro y facturaci?n del tratamiento m?dico por parte de los proveedores de atenci?n m?dica. Depende de los proveedores de atenci?n m?dica, los consumidores y las compa??as de seguros trabajar juntos para prevenir esta forma costosa y da?ina de fraude.
Inteligente de activos.