Cada año, miles de millones de reclamos de seguro médico son procesados por proveedores de atención médica y personas para cubrir los costos de la atención médica. Sin embargo, en algunos casos, los delincuentes intentan engañar a las compañías de seguros para obtener un beneficio financiero. El acto de intentar engañar o falsificar intencionalmente las reclamaciones de seguro médico en un intento de ganar más dinero de una compañía de seguros médicos se considera fraude de seguro médico.
Dado que los costos de la atención médica alcanzan niveles astronómicos en todo el mundo, las entidades que cometen fraude de seguros médicos son una parte importante del problema. Cuando un proveedor de atención médica o una compañía de seguros tiene que dedicar más tiempo a resolver posibles fraudes, los costos de personal y administración aumentan y los costos médicos aumentan como resultado. Las personas que cometen fraude de seguros terminan lastimando a otros como resultado de este comportamiento ilegal.
Además de hacer que aumenten los costos de atención médica, el fraude de seguro médico da como resultado que las reclamaciones tarden más en procesarse. Esto puede retrasar la atención médica para las personas que más la necesitan. Por ejemplo, si un paciente está esperando la aprobación de una compañía de seguros para un procedimiento quirúrgico específico, puede tomar días o incluso semanas más para obtener la aprobación. Esto puede costarle al paciente un sufrimiento adicional o incluso puede morir mientras espera el tratamiento.
Las tres formas más comunes de fraude de seguro médico son la presentación de reclamos falsos, reclamos por lesiones personales falsas y tratamientos excesivos. El fraude de seguro puede originarse con el individuo que intenta “simular” una lesión para recibir beneficios, o el proveedor de atención médica puede ser la parte responsable. En cualquier caso, el fraude de seguro médico es un delito punible en la mayoría de las regiones.
El llenado de reclamo falso o excesivo ocurre cuando un proveedor de atención médica intenta facturar a la compañía de seguros por un servicio que realmente no se realizó. El proveedor puede intentar facturar a la compañía de seguros por equipos y suministros que no se utilizaron, o que pueden determinarse como excesivos dada la naturaleza del servicio. Esto hace que el reclamo aumente y también puede costarle al paciente una tarifa adicional.
Las reclamaciones por lesiones personales respaldadas por “fábricas de lesiones personales”, que son abogados que se benefician de exagerar la lesión real de la víctima, le cuestan a la industria de seguros médicos millones cada año. En algunos casos, la víctima falsifica sus heridas para recibir beneficios. Este tipo de fraude de seguro médico puede tardar años en solucionarse, y sobrecarga al sistema legal, así como a la industria del seguro médico.
Se estima que solo en los EE. UU., El dinero perdido por fraude de seguros representa miles de millones de dólares estadounidenses cada año. El fraude de seguro médico puede prevenirse mediante una evaluación cuidadosa y precisa, registro y facturación del tratamiento médico por parte de los proveedores de atención médica. Depende de los proveedores de atención médica, los consumidores y las compañías de seguros trabajar juntos para prevenir esta forma costosa y dañina de fraude.
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