La atención médica es cara. Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña, Japón y otros países desarrollados gastan entre el 8 y el 16 por ciento de su producto interno bruto (PIB) en tratar a sus ciudadanos. A medida que aumentaron los costos de atención médica, las compañías de seguros desarrollaron la gestión de la utilización como un medio para controlar los gastos. El término se explicaba por sí mismo en el momento en que comenzó: las compañías de seguros administraban activamente la atención médica de sus asegurados. El término gestión de la utilización ahora se refiere a muchos tipos de evaluaciones de costos y beneficios en el campo de la atención médica, que van desde el primer diagnóstico y plan de atención de un médico hasta la evaluación estadística de la eficacia de un tratamiento en particular durante muchos años y miles de pacientes.
En sus inicios, la gestión de la utilización comenzó con las compañías de seguros que requerían que los pacientes o médicos obtuvieran su aprobación antes de la admisión a un hospital. El permiso de preadmisión o precertificación dio lugar a políticas similares para tratamientos ambulatorios o pruebas de diagnóstico. Los días de internación en el hospital también comenzaron a negarse si se consideraba que el paciente no estaba lo suficientemente enfermo. Surgieron conflictos entre médicos y compañías de seguros debido a que los tratamientos fueron denegados o limitados por personal no capacitado en medicina y más tarde, por sistemas computarizados que permitían que la atención médica se brindara solo de acuerdo con algoritmos complejos. En los Estados Unidos, estos conflictos se libraron en los tribunales, ya que diferentes partes discutieron sobre la validez y legalidad de tales sistemas.
La gestión de la utilización se ha convertido ahora en la norma e incluye las subcategorías de precertificación, planificación concurrente, planificación del alta, revisión de la utilización y gestión de casos. El Comité de Acreditación de Revisión de Utilización (URAC) se desarrolló en los EE. UU. Para certificar a las organizaciones como acreditadas en los aspectos médicos y éticos de la atención administrada. A medida que las compañías de seguros han adoptado la atención administrada y la gestión de la utilización, los proveedores de atención médica han respondido desarrollando nuevas categorías de personal para justificar la atención del paciente dentro de las restricciones de la atención administrada. Como resultado, la planificación del alta se ha convertido en una función principal de los trabajadores sociales del hospital y la gestión de casos es ahora una especialidad de enfermería. Los planificadores del alta son una profesión especializada al igual que los administradores de casos de enfermeras para pacientes ambulatorios e incluso los codificadores de diagnóstico que especifican las enfermedades adecuadas para el reembolso.
La economía de la atención médica y el aumento de los gastos médicos exigieron algunos medios de control de costos. En los EE. UU., La solución fue la atención administrada combinada con diferentes métodos de administración de la utilización. Como resultado de estos cambios, los pacientes son dados de alta del hospital mucho más rápidamente y, a menudo, son menos capaces de cuidarse a sí mismos que en décadas pasadas. Los servicios de enfermería para pacientes ambulatorios y la atención de rehabilitación temporal dentro de los hogares de ancianos se han desarrollado para satisfacer las necesidades de atención continua de estos pacientes. Otro cambio es que antes de todas estas intervenciones, sin embargo, a los asegurados se les ofrecen pruebas de detección de diagnóstico a una tarifa gratuita o con descuento, ya que se ha demostrado que estas pruebas reconocen enfermedades en las primeras etapas, cuando se tratan más fácilmente.