Un administrador de reclamos de seguros es un individuo que procesa reclamos de pago, responde cualquier pregunta sobre esos reclamos y env?a sus inquietudes a un supervisor o investigador. El proceso de aprobaci?n de reclamos puede ser ligeramente diferente, dependiendo del producto de seguro y la compa??a de seguros. Por ejemplo, un producto de seguro de vida puede requerir simplemente un certificado de defunci?n para procesar un reclamo. Los reclamos de seguro de salud pueden ser mucho m?s complicados e involucran consultas y aprobaciones previas de tratamiento.
Despu?s de que llega un reclamo, un gerente de reclamos de seguros, tambi?n conocido como un ajustador de reclamos de seguros, analizar? la p?liza espec?fica en cuesti?n. Luego, el gerente comparar? la naturaleza del reclamo con los que cubre la p?liza. Si hay una coincidencia, o una coincidencia parcial, se puede pagar un beneficio total o parcial. Por ejemplo, si un procedimiento m?dico est? cubierto, pero la persona asegurada utiliza un m?dico fuera de la red, es posible que solo se pague una parte de la reclamaci?n. El paciente es responsable del resto.
Podr?a haber muchas veces cuando un reclamo se retrasa o se niega por completo. Esto puede suceder cuando un gerente de reclamos de seguros cree que no se siguieron los procedimientos adecuados para hacer el reclamo, como se describe en el acuerdo de seguro. En tales casos, puede haber un procedimiento de apelaci?n disponible para el titular de la p?liza de seguro. El gerente de reclamos de seguros puede tener que presentar un informe que detalla exactamente por qu? el reclamo fue retrasado o denegado.
En el caso de una demora, esto generalmente se debe a que el gerente de reclamos de seguros tiene razones para creer que se puede cometer fraude. Esto ocurre con mayor frecuencia en casos de seguros de autom?viles y seguros de vida. Estos tienen un mayor potencial de fraude simplemente porque algunas reclamaciones pueden ser dif?ciles de verificar. En tales casos, la demora se debe normalmente al hecho de que la compa??a de seguros desea realizar su propia investigaci?n sobre la validez de un reclamo. Si, al final de la investigaci?n, no se puede encontrar evidencia sustancial de fraude, es probable que se apruebe el reclamo.
El proceso para convertirse en un administrador de reclamos de seguros normalmente implica obtener un t?tulo de licenciatura como m?nimo. La mayor?a de los interesados ??en el campo de los seguros se centran en negocios, administraci?n de empresas o finanzas. Estos son temas generalmente relacionados directamente con el campo de los seguros, y tambi?n proporcionan una buena base para trabajar en otras ?reas. Tambi?n puede ser posible para un agente de seguros, con o sin t?tulo universitario, pasar al puesto de gerente de reclamos.