La precertificaci?n implica un proceso administrativo en el que un proveedor de atenci?n m?dica presenta un plan de tratamiento, generalmente a una compa??a de seguros en nombre de un paciente, antes de iniciar el tratamiento para garantizar que la compa??a de seguros cubrir? el plan tal como se present?. Este proceso administrativo a menudo es manejado por enfermeras experimentadas, generalmente enfermeras registradas, pero a veces tambi?n se contratan enfermeras pr?cticas con licencia para el puesto. Una enfermera de precertificaci?n llevar? a cabo una serie de tareas diferentes para completar este proceso. Dichas tareas incluyen el procesamiento de ingresos y altas de pacientes, el registro de pacientes, la verificaci?n del seguro, la garant?a de que toda la documentaci?n est? disponible y en orden, la presentaci?n de planes de tratamiento a las compa??as de seguros y el manejo del proceso de apelaciones cuando se deniega la atenci?n. La responsabilidad tambi?n incluye comunicar los cambios realizados a los programas y contratos de seguro cuando sea necesario.
Las compa??as de seguros a menudo requerir?n que ciertos tratamientos y medicamentos sean precertificados antes de administrar o dispensar al paciente. Los proveedores m?dicos son responsables de saber qu? procedimientos y medicamentos requieren certificaci?n previa y de obtener autorizaci?n antes de administrar el tratamiento. Por lo tanto, las enfermeras que trabajan en la precertificaci?n pasar?n la mayor parte de su tiempo atendiendo papeleo, investigando informaci?n en l?nea e impresa, manejando la entrada de datos de la informaci?n requerida y comunic?ndose con profesionales de la salud, compa??as de seguros y pacientes. La enfermera de precertificaci?n tambi?n puede realizar una conciliaci?n de fin de mes entre las cuentas de su paciente y las compa??as de seguros.
Una enfermera de precertificaci?n reunir? todos los datos m?dicos requeridos de los pacientes que asisten a profesionales m?dicos y la informaci?n apropiada del paciente con respecto a la cobertura del seguro. Luego, ?l o ella asignar? c?digos de procedimiento a todos los planes de tratamiento recomendados. Utilizando los c?digos del Libro 9 de la Tecnolog?a Actual de Procedimientos (CPT) y la Clasificaci?n Internacional de Enfermedades (CIE-9), la enfermera de precertificaci?n documentar? todos los procedimientos de diagn?stico y garantizar? la precisi?n antes de enviarla a las compa??as de seguros. A partir de entonces, ?l o ella determinar?n qu? certificaciones previas se requieren, completar?n y procesar?n los documentos de certificaci?n previa requeridos, y lo presentar?n a la compa??a de seguros para su aprobaci?n. Una vez aprobado, ?l o ella notificar? a los profesionales m?dicos asistentes y al paciente.
En caso de que se denieguen los planes de tratamiento, la enfermera de precertificaci?n generalmente iniciar? el proceso de apelaciones y gestionar? ese proceso hasta su finalizaci?n. La coordinaci?n con el personal de registros m?dicos a menudo es fundamental para el trabajo para garantizar que los registros m?dicos de los pacientes est?n actualizados y reflejen el resultado del proceso de certificaci?n previa. Adem?s, el rol tambi?n puede requerir la aplicaci?n de pagos emitidos por compa??as de seguros a las cuentas correctas de los pacientes. Otras expectativas incluyen priorizar la carga de casos, reconocer casos urgentes y procesar casos de manera r?pida y eficiente, mientras se siguen los protocolos adecuados de los proveedores de atenci?n m?dica.