La precertificación implica un proceso administrativo en el que un proveedor de atención médica presenta un plan de tratamiento, generalmente a una compañía de seguros en nombre de un paciente, antes de iniciar el tratamiento para garantizar que la compañía de seguros cubrirá el plan tal como se presentó. Este proceso administrativo a menudo es manejado por enfermeras experimentadas, generalmente enfermeras registradas, pero a veces también se contratan enfermeras prácticas con licencia para el puesto. Una enfermera de precertificación llevará a cabo una serie de tareas diferentes para completar este proceso. Dichas tareas incluyen el procesamiento de ingresos y altas de pacientes, el registro de pacientes, la verificación del seguro, la garantía de que toda la documentación esté disponible y en orden, la presentación de planes de tratamiento a las compañías de seguros y el manejo del proceso de apelaciones cuando se deniega la atención. La responsabilidad también incluye comunicar los cambios realizados a los programas y contratos de seguro cuando sea necesario.
Las compañías de seguros a menudo requerirán que ciertos tratamientos y medicamentos sean precertificados antes de administrar o dispensar al paciente. Los proveedores médicos son responsables de saber qué procedimientos y medicamentos requieren certificación previa y de obtener autorización antes de administrar el tratamiento. Por lo tanto, las enfermeras que trabajan en la precertificación pasarán la mayor parte de su tiempo atendiendo papeleo, investigando información en línea e impresa, manejando la entrada de datos de la información requerida y comunicándose con profesionales de la salud, compañías de seguros y pacientes. La enfermera de precertificación también puede realizar una conciliación de fin de mes entre las cuentas de su paciente y las compañías de seguros.
Una enfermera de precertificación reunirá todos los datos médicos requeridos de los pacientes que asisten a profesionales médicos y la información apropiada del paciente con respecto a la cobertura del seguro. Luego, él o ella asignará códigos de procedimiento a todos los planes de tratamiento recomendados. Utilizando los códigos del Libro 9 de la Tecnología Actual de Procedimientos (CPT) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), la enfermera de precertificación documentará todos los procedimientos de diagnóstico y garantizará la precisión antes de enviarla a las compañías de seguros. A partir de entonces, él o ella determinarán qué certificaciones previas se requieren, completarán y procesarán los documentos de certificación previa requeridos, y lo presentarán a la compañía de seguros para su aprobación. Una vez aprobado, él o ella notificará a los profesionales médicos asistentes y al paciente.
En caso de que se denieguen los planes de tratamiento, la enfermera de precertificación generalmente iniciará el proceso de apelaciones y gestionará ese proceso hasta su finalización. La coordinación con el personal de registros médicos a menudo es fundamental para el trabajo para garantizar que los registros médicos de los pacientes estén actualizados y reflejen el resultado del proceso de certificación previa. Además, el rol también puede requerir la aplicación de pagos emitidos por compañías de seguros a las cuentas correctas de los pacientes. Otras expectativas incluyen priorizar la carga de casos, reconocer casos urgentes y procesar casos de manera rápida y eficiente, mientras se siguen los protocolos adecuados de los proveedores de atención médica.