La t?che principale d’un examinateur de r?clamations m?dicales est de confirmer la validit? des r?clamations d’assurance maladie. Les compagnies d’assurance ont souvent besoin de ce type de sp?cialiste pour prot?ger l’entreprise contre la fraude tout en s’assurant que les clients re?oivent les soins m?dicaux dont ils ont besoin. L’examinateur de r?clamations m?dicales typique peut s’attendre ? traiter beaucoup de paperasse, car il doit examiner attentivement les d?tails de chaque r?clamation pour s’assurer que le traitement re?u est appropri? pour le probl?me m?dical signal?. En cas de doute, les examinateurs des r?clamations m?dicales devront peut-?tre organiser des entretiens avec des m?decins sp?cialistes afin qu’ils puissent dissiper toute confusion. Si une fraude est suspect?e, les examinateurs des r?clamations devront peut-?tre approfondir leurs recherches avec l’aide d’enqu?teurs sp?ciaux.
La plupart des examinateurs m?dicaux traitent r?guli?rement de la paperasse et sont cens?s traiter plusieurs demandes chaque jour. Chaque r?clamation est souvent accompagn?e de pi?ces justificatives, telles que des dossiers m?dicaux et des factures d’h?pital, et les examinateurs doivent examiner attentivement chaque dossier. Dans la plupart des cas, toutes les informations n?cessaires pour clore la revendication sont incluses dans les dossiers initiaux, mais les examinateurs doivent parfois demander des documents suppl?mentaires. Cela est particuli?rement vrai lorsque certains d?tails de la r?clamation n’ont pas de sens et que les examinateurs de cas doivent d?couvrir si une erreur a ?t? commise ou si le patient ou le m?decin tente de commettre une fraude ? l’assurance.
Lorsque les informations incluses dans une r?clamation ne correspondent pas et que des documents suppl?mentaires ne sont pas utiles, les examinateurs de r?clamations peuvent avoir besoin d’interroger des m?decins sp?cialistes. Par exemple, si la demande d’indemnisation d’un patient comprend des dossiers m?dicaux et des factures indiquant un traitement compliqu? et co?teux pour un probl?me m?dical simple et mineur, un examinateur m?dical doit en d?couvrir le raisonnement. Dans de nombreux cas, il y a une raison valable pour les co?ts ?lev?s ; d’autres fois, l’?quipe m?dicale du patient essaie simplement d’obtenir plus d’argent de la compagnie d’assurance. ? ce stade, l’examinateur des r?clamations m?dicales m?ne g?n?ralement des entretiens avec des professionnels de la sant? impartiaux pour d?terminer le traitement qui serait appropri? ? l’?tat du patient, car cela peut d?terminer si la compagnie d’assurance doit payer la r?clamation.
Si les entretiens montrent que le traitement n’a peut-?tre pas ?t? n?cessaire, l’examinateur m?dical peut alors contacter des enqu?teurs sp?ciaux pour en savoir plus. Le but de l’enqu?te sera de savoir si l’h?pital ou le patient tente de commettre une fraude ? l’assurance avec des documents falsifi?s et des informations trompeuses. Si tel est le cas, la r?clamation sera rejet?e et une action en justice pourra ?tre requise. Si l’enqu?te montre que la r?clamation est, en fait, valide, alors elle sera pay?e et le dossier sera clos.