La tâche principale d’un examinateur de réclamations médicales est de confirmer la validité des réclamations d’assurance maladie. Les compagnies d’assurance ont souvent besoin de ce type de spécialiste pour protéger l’entreprise contre la fraude tout en s’assurant que les clients reçoivent les soins médicaux dont ils ont besoin. L’examinateur de réclamations médicales typique peut s’attendre à traiter beaucoup de paperasse, car il doit examiner attentivement les détails de chaque réclamation pour s’assurer que le traitement reçu est approprié pour le problème médical signalé. En cas de doute, les examinateurs des réclamations médicales devront peut-être organiser des entretiens avec des médecins spécialistes afin qu’ils puissent dissiper toute confusion. Si une fraude est suspectée, les examinateurs des réclamations devront peut-être approfondir leurs recherches avec l’aide d’enquêteurs spéciaux.
La plupart des examinateurs médicaux traitent régulièrement de la paperasse et sont censés traiter plusieurs demandes chaque jour. Chaque réclamation est souvent accompagnée de pièces justificatives, telles que des dossiers médicaux et des factures d’hôpital, et les examinateurs doivent examiner attentivement chaque dossier. Dans la plupart des cas, toutes les informations nécessaires pour clore la revendication sont incluses dans les dossiers initiaux, mais les examinateurs doivent parfois demander des documents supplémentaires. Cela est particulièrement vrai lorsque certains détails de la réclamation n’ont pas de sens et que les examinateurs de cas doivent découvrir si une erreur a été commise ou si le patient ou le médecin tente de commettre une fraude à l’assurance.
Lorsque les informations incluses dans une réclamation ne correspondent pas et que des documents supplémentaires ne sont pas utiles, les examinateurs de réclamations peuvent avoir besoin d’interroger des médecins spécialistes. Par exemple, si la demande d’indemnisation d’un patient comprend des dossiers médicaux et des factures indiquant un traitement compliqué et coûteux pour un problème médical simple et mineur, un examinateur médical doit en découvrir le raisonnement. Dans de nombreux cas, il y a une raison valable pour les coûts élevés ; d’autres fois, l’équipe médicale du patient essaie simplement d’obtenir plus d’argent de la compagnie d’assurance. À ce stade, l’examinateur des réclamations médicales mène généralement des entretiens avec des professionnels de la santé impartiaux pour déterminer le traitement qui serait approprié à l’état du patient, car cela peut déterminer si la compagnie d’assurance doit payer la réclamation.
Si les entretiens montrent que le traitement n’a peut-être pas été nécessaire, l’examinateur médical peut alors contacter des enquêteurs spéciaux pour en savoir plus. Le but de l’enquête sera de savoir si l’hôpital ou le patient tente de commettre une fraude à l’assurance avec des documents falsifiés et des informations trompeuses. Si tel est le cas, la réclamation sera rejetée et une action en justice pourra être requise. Si l’enquête montre que la réclamation est, en fait, valide, alors elle sera payée et le dossier sera clos.