Un examen du dossier médical est un examen formel des données du patient et des dossiers médicaux personnels dans le but de valider un diagnostic, de régler des litiges de facturation ou de faciliter le paiement d’une réclamation d’assurance maladie. Il peut également être effectué pour enquêter sur les implications juridiques découlant d’une blessure subie à la suite de services médicaux obtenus. La raison la plus courante pour examiner les dossiers médicaux, cependant, est de déterminer la nécessité de certaines procédures médicales. En effet, les caisses maladie lancent fréquemment un bilan d’utilisation (RU) complet en réponse à une demande de prise en charge d’un acte médical. Les procédures susceptibles de provoquer un examen varient en fonction de la police de l’assuré, mais certaines des plus courantes sont les thérapies alternatives, les services de soins à domicile, les traitements de l’infertilité, les greffes d’organes, les prothèses et les services liés aux conditions préexistantes.
Il est à noter qu’il existe un protocole pour effectuer une revue de dossier médical à des fins d’utilisation par les compagnies d’assurance. Plus précisément, ce type d’examen est une évaluation du besoin d’équipements ou de services médicaux qui ont déjà été fournis ou administrés. La gestion de l’utilisation, quant à elle, fait référence à la préautorisation d’équipements ou de services. Ceci est important car cela signifie qu’une compagnie d’assurance peut potentiellement refuser la couverture des services rendus mais jugés inutiles, laissant le patient aux prises avec le coût total. Les personnes qui ont reçu un avis d’examen imminent de leur compagnie d’assurance ou un avis ultérieur de «détermination défavorable» doivent savoir que le refus de toute réclamation est soumis à un processus d’appel régi par la loi.
Une autre raison courante pour demander un examen du dossier médical est à des fins de litige. En fait, les avocats spécialisés dans le droit des blessures corporelles ou des fautes professionnelles consultent souvent des experts médicaux tiers pour examiner tous les dossiers des hôpitaux et des médecins, ainsi que les dépositions et les déclarations sous serment pertinentes à l’affaire. Parfois, ce tiers est obtenu pour rédiger une lettre d’opinion comparant les services et les traitements fournis aux normes de soins acceptées, qui peut être utilisé pour engager une procédure de règlement ou pour provoquer une action formelle de la commission des fautes professionnelles médicales. Dans certains cas, le consultant servira de témoin expert par le biais d’un témoignage au procès.
Les individus peuvent également demander un examen pour les aider à mieux comprendre et évaluer le cours du traitement entrepris à ce jour et comment procéder à l’avenir. Ce type de service est habituellement offert par des cliniques et des établissements spécialisés, comme ceux qui offrent des services liés à l’infertilité, au cancer ou à la toxicomanie et au rétablissement. En plus d’aider le patient à rester sur la bonne voie thérapeutique, cette pratique se prête également à une enquête sur de nouvelles informations et procédures applicables à l’état spécifique du patient.