Un réseau de soins gérés est un groupe de médecins, d’hôpitaux et d’autres établissements de santé qui se sont engagés à fournir des services aux clients d’une compagnie d’assurance à des taux fixes. Chaque compagnie d’assurance fixe des plafonds d’honoraires et des contributions des patients pour chaque procédure spécifique, et tous les prestataires du réseau acceptent ces conditions. Dans de nombreux pays qui n’offrent pas de soins de santé publics, il s’agit du principal modèle d’assurance.
Habituellement, les principaux assureurs passent des contrats avec un grand pourcentage des médecins, spécialistes, pharmacies, hôpitaux et autres prestataires disponibles dans une zone donnée pour créer un vaste réseau de soins gérés. Lorsqu’un patient est soigné, sa contribution lui est immédiatement facturée et le reste de la facture est transmis à la compagnie d’assurance. La compagnie d’assurance examine la facture, l’ajuste selon les termes du contrat, envoie un avis de couverture à la fois au fournisseur de soins de santé et au patient, et paie la partie approuvée de la facture directement au fournisseur de soins.
Une caractéristique principale du modèle de réseau de soins gérés est le système de codage. Sans cela, le processus serait pratiquement impossible à gérer. Chaque procédure se voit attribuer un code et les prix approuvés sont chargés dans une base de données informatique basée sur ces codes. Si le fournisseur de soins de santé code une facture de manière incorrecte, celle-ci sera retardée et peut être entièrement refusée.
Dans un modèle de réseau de soins gérés, la compagnie d’assurance fixe également les taux de contribution des patients. Dans la plupart des cas, les visites chez le médecin, les ordonnances, les visites aux urgences et les séjours à l’hôpital sont facturés au patient à un prix forfaitaire, appelé quote-part. Dans certains cas, ces frais peuvent être un pourcentage fixe de la facture totale à la place. Les patients peuvent être tenus de choisir un médecin de soins primaires, et la quote-part des visites chez ce médecin est généralement inférieure à celle des visites chez des spécialistes. Les patients peuvent également avoir une franchise, un montant fixe qu’ils doivent payer sur une base annuelle avant que l’assurance ne commence à couvrir les dépenses.
Souvent, un réseau de soins gérés aura des niveaux. Les prestataires privilégiés, ou « en réseau », sont souvent ceux qui ont accepté d’accepter une rémunération inférieure pour les services, et la quote-part du patient est généralement la plus faible pour ces médecins et établissements. Les prestataires non privilégiés, ou « hors réseau », ont soit refusé de contracter avec la compagnie d’assurance, soit exigé un tarif nettement plus élevé pour les services. L’utilisation de ces prestataires et services entraîne généralement une quote-part du patient plus élevée ou peut ne pas être couverte du tout. Une situation similaire existe avec les médicaments sur ordonnance.