Les soins g?r?s font r?f?rence ? de nombreuses proc?dures men?es par diverses entreprises pour influencer la prestation, l’utilisation et la qualit? des soins m?dicaux aux ?tats-Unis. Une entreprise n’a pas besoin d’?tre totalement d?vou?e ? un objectif de soins g?r?s pour apporter une contribution au syst?me. Certaines organisations qui contribuent aux soins g?r?s, d’une mani?re ou d’une autre, comprennent les organisations nationales de lutte contre les maladies, les services municipaux de sant? publique, les compagnies d’assurance maladie priv?es et les h?pitaux. Le but de toute intervention donn?e par une organisation peut aller des ?conomies de co?ts, ? la prestation de soins aux personnes les plus n?cessiteuses ou ? la pr?vention de souffrances futures. Diff?rents types d’emplois de soins g?r?s peuvent inclure des carri?res aussi vari?es qu’un travailleur social ? la sortie d’un h?pital, un statisticien de contr?le des pertes d’une compagnie d’assurance ou un superviseur d’agence de sant? ? domicile.
Les emplois de soins g?r?s qui cherchent ? minimiser l’exposition d’une compagnie d’assurance maladie ? certains types de r?clamations comprennent les experts en sinistres, les auditeurs d’examen de l’utilisation et les infirmi?res en gestion de cas m?dicaux. Les experts en sinistre examinent les r?clamations pour les d?penses potentielles et les facteurs qui peuvent augmenter les soins m?dicaux et les d?penses, tels que les maladies chroniques, le manque de soutien social, la maladie mentale ou des ant?c?dents de toxicomanie. S’il estime que la r?clamation n?cessite une plus grande supervision que ce qu’il peut fournir par t?l?phone, un expert en sinistre peut embaucher un gestionnaire de cas m?dicaux pour rencontrer personnellement le patient et g?rer son r?tablissement. Les auditeurs d’examen de l’utilisation sont des emplois de soins g?r?s o? les employ?s des compagnies d’assurance v?rifient et examinent de pr?s les r?clamations signal?es par leur syst?me informatique comme ?tant plus ?lev?es que pr?vu pour l’?ge, le sexe, le code de la maladie ou un autre facteur du patient.
D’autres emplois de soins g?r?s cherchent ? maximiser le remboursement d’un h?pital par Medicare, Medicaid ou une compagnie d’assurance maladie priv?e. Par exemple, les codeurs des patients hospitalis?s examinent les dossiers des patients pour documenter tout diagnostic ou traitement suppl?mentaire ? ajouter ? la facturation finale. Emplois de soins g?r?s souvent pr?sents dans les secteurs priv? et public, les infirmi?res charg?es de l’examen de l’utilisation examinent les dossiers des patients pour obtenir l’approbation de l’expert en sinistres de la compagnie d’assurance pour l’approbation des jours d’hospitalisation suppl?mentaires. Dans d’autres cas, les infirmi?res charg?es de l’examen de l’utilisation des h?pitaux s’efforcent de justifier les frais contest?s aupr?s des v?rificateurs de l’examen de l’utilisation des compagnies d’assurance.
Certains emplois de soins g?r?s cherchent ? minimiser les pertes d’un h?pital r?sultant des limites de Medicare et de Medicaid sur les dur?es d’hospitalisation et les plafonds pour le co?t des proc?dures ou des traitements. Ainsi, les planificateurs de sortie travaillent d?s le premier jour d’hospitalisation d’un patient pour planifier sa sortie le plus rapidement possible en toute s?curit?. Les planificateurs de sortie travaillent en ?troite collaboration avec les agences de soins de sant? ? domicile afin d’organiser des soins infirmiers ambulatoires ? la sortie de l’h?pital. La disponibilit? d’agences de soins ? domicile et d’entreprises d’?quipement m?dical durable (DME) permet souvent ? un h?pital de lib?rer un patient plus t?t que cela ne serait possible sans supervision ambulatoire.