Les soins gérés font référence à de nombreuses procédures menées par diverses entreprises pour influencer la prestation, l’utilisation et la qualité des soins médicaux aux États-Unis. Une entreprise n’a pas besoin d’être totalement dévouée à un objectif de soins gérés pour apporter une contribution au système. Certaines organisations qui contribuent aux soins gérés, d’une manière ou d’une autre, comprennent les organisations nationales de lutte contre les maladies, les services municipaux de santé publique, les compagnies d’assurance maladie privées et les hôpitaux. Le but de toute intervention donnée par une organisation peut aller des économies de coûts, à la prestation de soins aux personnes les plus nécessiteuses ou à la prévention de souffrances futures. Différents types d’emplois de soins gérés peuvent inclure des carrières aussi variées qu’un travailleur social à la sortie d’un hôpital, un statisticien de contrôle des pertes d’une compagnie d’assurance ou un superviseur d’agence de santé à domicile.
Les emplois de soins gérés qui cherchent à minimiser l’exposition d’une compagnie d’assurance maladie à certains types de réclamations comprennent les experts en sinistres, les auditeurs d’examen de l’utilisation et les infirmières en gestion de cas médicaux. Les experts en sinistre examinent les réclamations pour les dépenses potentielles et les facteurs qui peuvent augmenter les soins médicaux et les dépenses, tels que les maladies chroniques, le manque de soutien social, la maladie mentale ou des antécédents de toxicomanie. S’il estime que la réclamation nécessite une plus grande supervision que ce qu’il peut fournir par téléphone, un expert en sinistre peut embaucher un gestionnaire de cas médicaux pour rencontrer personnellement le patient et gérer son rétablissement. Les auditeurs d’examen de l’utilisation sont des emplois de soins gérés où les employés des compagnies d’assurance vérifient et examinent de près les réclamations signalées par leur système informatique comme étant plus élevées que prévu pour l’âge, le sexe, le code de la maladie ou un autre facteur du patient.
D’autres emplois de soins gérés cherchent à maximiser le remboursement d’un hôpital par Medicare, Medicaid ou une compagnie d’assurance maladie privée. Par exemple, les codeurs des patients hospitalisés examinent les dossiers des patients pour documenter tout diagnostic ou traitement supplémentaire à ajouter à la facturation finale. Emplois de soins gérés souvent présents dans les secteurs privé et public, les infirmières chargées de l’examen de l’utilisation examinent les dossiers des patients pour obtenir l’approbation de l’expert en sinistres de la compagnie d’assurance pour l’approbation des jours d’hospitalisation supplémentaires. Dans d’autres cas, les infirmières chargées de l’examen de l’utilisation des hôpitaux s’efforcent de justifier les frais contestés auprès des vérificateurs de l’examen de l’utilisation des compagnies d’assurance.
Certains emplois de soins gérés cherchent à minimiser les pertes d’un hôpital résultant des limites de Medicare et de Medicaid sur les durées d’hospitalisation et les plafonds pour le coût des procédures ou des traitements. Ainsi, les planificateurs de sortie travaillent dès le premier jour d’hospitalisation d’un patient pour planifier sa sortie le plus rapidement possible en toute sécurité. Les planificateurs de sortie travaillent en étroite collaboration avec les agences de soins de santé à domicile afin d’organiser des soins infirmiers ambulatoires à la sortie de l’hôpital. La disponibilité d’agences de soins à domicile et d’entreprises d’équipement médical durable (DME) permet souvent à un hôpital de libérer un patient plus tôt que cela ne serait possible sans supervision ambulatoire.