Un assureur médical détermine si un demandeur doit bénéficier ou non d’une couverture médicale en fonction des conditions médicales actuelles ou préexistantes du patient. Après avoir évalué l’état de santé d’un demandeur, un assureur médical peut alors accepter ou refuser la couverture d’assurance pour l’individu et, si le demandeur est accepté, il peut alors déterminer le taux de prime à fixer pour ce client particulier, en fonction du risque financier que cela implique accepter le demandeur. Bien qu’elle ait été créée dans le but de réduire les primes d’assurance pour les particuliers, la pratique de la tarification médicale peut être considérée comme une pratique difficile par certains qui se voient refuser une couverture en raison d’une condition mineure. Les assureurs, cependant, peuvent faire valoir que la pratique interdit aux individus de demander une couverture strictement lorsqu’une intervention chirurgicale ou d’autres procédures médicales coûteuses sont nécessaires.
Certains assureurs peuvent prétendre qu’en rendant certains candidats inéligibles, le retour sur investissement des primes d’assurance est optimisé, ce qui contribue à rendre ces primes plus abordables pour les masses et contribue à assurer un certain retour monétaire pour l’assureur. En raison de la réception négative de la tarification médicale par certaines personnes aux États-Unis, la pratique a été restreinte par la loi dans certains États et au sein de certaines compagnies d’assurance. À leur tour, ces États maintiennent généralement les primes moyennes les plus élevées du pays. Bien que l’on puisse faire valoir que l’interdiction de la tarification médicale permet aux demandeurs par ailleurs non assurables de bénéficier d’une certaine couverture, les assureurs prétendent souvent que le rejet de la pratique augmenterait encore les primes et empêcherait même les personnes en bonne santé n’ayant aucune maladie couverture médicale.
Certaines conditions médicales qui peuvent amener un assureur médical à refuser la couverture à un individu peuvent inclure des maladies plus graves telles que les maladies cardiaques, l’arthrite et la plupart des cancers. Des affections moins graves et souvent curables telles que l’obésité, l’anorexie et les blessures anciennes peuvent également empêcher certaines personnes d’être acceptées par un assureur. L’ensemble de critères pris en compte par un assureur médical peut varier en fonction de l’assureur, de l’état ou de la région dans laquelle réside le demandeur. Des millions de personnes vivant aux États-Unis sont actuellement considérées comme non assurables en raison d’une condition préexistante qui peut ou non être suffisamment grave pour justifier le refus d’une prime. Cette préoccupation continue de susciter un débat dans tout le pays.