Um gerente de reclama??es de seguros ? um indiv?duo que processa solicita??es de pagamento, responde a quaisquer perguntas sobre essas reclama??es e encaminha preocupa??es a um supervisor ou investigador. O processo de aprova??o de reivindica??es pode ser um pouco diferente, dependendo do produto e da companhia de seguros. Por exemplo, um produto de seguro de vida pode exigir simplesmente um atestado de ?bito para processar uma reivindica??o. As reivindica??es de seguro de sa?de podem ser muito mais complicadas, envolvendo pr?-aprova??es de consulta e tratamento.
Ap?s a entrada de uma reclama??o, um gerente de reclama??es de seguros, tamb?m conhecido como um ajustador de reclama??es de seguros, analisar? a pol?tica espec?fica em quest?o. O gerente comparar? a natureza da reivindica??o ?quelas que a pol?tica cobre. Se houver uma correspond?ncia ou parcial, um benef?cio total ou parcial poder? ser pago. Por exemplo, se um procedimento m?dico ? coberto, mas a pessoa segurada usa um m?dico fora da rede, pode ser que apenas uma parte da reivindica??o seja paga. O paciente ? respons?vel pelo resto.
Pode haver muitas ocasi?es em que uma reivindica??o ? atrasada ou negada completamente. Isso pode acontecer quando um gerente de sinistros acredita que os procedimentos adequados para fazer a sinistro n?o foram seguidos, conforme descrito no contrato de seguro. Nesses casos, pode haver um procedimento de apela??o dispon?vel para o tomador do seguro. O gerente de sinistros pode ter que registrar um relat?rio detalhando exatamente por que o sinistro foi adiado ou negado.
No caso de um atraso, isso geralmente ocorre porque o gerente de sinistros tem motivos para acreditar que pode haver fraude cometida. Isso acontece com mais frequ?ncia nos casos de seguro de autom?vel e seguro de vida. Elas t?m um potencial maior de fraude simplesmente porque algumas reivindica??es podem ser dif?ceis de verificar. Nesses casos, o atraso ? normalmente devido ao fato de a companhia de seguros querer conduzir sua pr?pria investiga??o sobre a validade de uma reclama??o. Se, no final da investiga??o, nenhuma evid?ncia substancial de fraude for encontrada, a reivindica??o provavelmente ser? aprovada.
O processo para se tornar um gerente de sinistros de seguros normalmente envolve a obten??o de um diploma de bacharel no m?nimo. A maioria dos interessados ??na ?rea de seguros concentra-se em neg?cios, administra??o de neg?cios ou finan?as. Esses s?o assuntos geralmente relacionados diretamente ? ?rea de seguros e tamb?m fornecem uma boa base para o trabalho em outras ?reas. Tamb?m pode ser poss?vel para um agente de seguros, com ou sem diploma universit?rio, passar para o cargo de gerente de sinistros.