Um gerente de reclamações de seguros é um indivíduo que processa solicitações de pagamento, responde a quaisquer perguntas sobre essas reclamações e encaminha preocupações a um supervisor ou investigador. O processo de aprovação de reivindicações pode ser um pouco diferente, dependendo do produto e da companhia de seguros. Por exemplo, um produto de seguro de vida pode exigir simplesmente um atestado de óbito para processar uma reivindicação. As reivindicações de seguro de saúde podem ser muito mais complicadas, envolvendo pré-aprovações de consulta e tratamento.
Após a entrada de uma reclamação, um gerente de reclamações de seguros, também conhecido como um ajustador de reclamações de seguros, analisará a política específica em questão. O gerente comparará a natureza da reivindicação àquelas que a política cobre. Se houver uma correspondência ou parcial, um benefício total ou parcial poderá ser pago. Por exemplo, se um procedimento médico é coberto, mas a pessoa segurada usa um médico fora da rede, pode ser que apenas uma parte da reivindicação seja paga. O paciente é responsável pelo resto.
Pode haver muitas ocasiões em que uma reivindicação é atrasada ou negada completamente. Isso pode acontecer quando um gerente de sinistros acredita que os procedimentos adequados para fazer a sinistro não foram seguidos, conforme descrito no contrato de seguro. Nesses casos, pode haver um procedimento de apelação disponível para o tomador do seguro. O gerente de sinistros pode ter que registrar um relatório detalhando exatamente por que o sinistro foi adiado ou negado.
No caso de um atraso, isso geralmente ocorre porque o gerente de sinistros tem motivos para acreditar que pode haver fraude cometida. Isso acontece com mais frequência nos casos de seguro de automóvel e seguro de vida. Elas têm um potencial maior de fraude simplesmente porque algumas reivindicações podem ser difíceis de verificar. Nesses casos, o atraso é normalmente devido ao fato de a companhia de seguros querer conduzir sua própria investigação sobre a validade de uma reclamação. Se, no final da investigação, nenhuma evidência substancial de fraude for encontrada, a reivindicação provavelmente será aprovada.
O processo para se tornar um gerente de sinistros de seguros normalmente envolve a obtenção de um diploma de bacharel no mínimo. A maioria dos interessados na área de seguros concentra-se em negócios, administração de negócios ou finanças. Esses são assuntos geralmente relacionados diretamente à área de seguros e também fornecem uma boa base para o trabalho em outras áreas. Também pode ser possível para um agente de seguros, com ou sem diploma universitário, passar para o cargo de gerente de sinistros.