Le cure gestite si riferiscono a molte procedure condotte da una varietà di aziende per influenzare la consegna, l’utilizzo e la qualità delle cure mediche negli Stati Uniti. Non è necessario che un’azienda si dedichi totalmente a uno scopo di assistenza gestita per dare un contributo al sistema. Alcune organizzazioni che contribuiscono all’assistenza gestita, in qualche modo, includono organizzazioni nazionali per le malattie, dipartimenti municipali di sanità pubblica, compagnie private di assicurazione sanitaria e ospedali. Lo scopo di un determinato intervento di un’organizzazione può variare dal risparmio sui costi, dalla consegna delle cure a coloro che ne hanno più bisogno o dalla prevenzione delle sofferenze future. Diversi tipi di lavori di assistenza gestiti possono includere carriere diverse come un assistente sociale di dimissione ospedaliera, uno statistico di controllo delle perdite di una compagnia assicurativa o un supervisore di un’agenzia sanitaria a domicilio.
I lavori di assistenza gestita che cercano di ridurre al minimo l’esposizione di una compagnia di assicurazione sanitaria a determinati tipi di sinistri includono i regolatori di sinistri, i revisori dei revisori di utilizzo e gli infermieri di gestione dei casi medici. I regolatori dei reclami esaminano le richieste di potenziali spese e fattori che possono aumentare l’assistenza medica e le spese, come malattie croniche, mancanza di supporto sociale, malattie mentali o una storia di abuso di sostanze. Se ritiene che la richiesta richieda una supervisione maggiore di quella che può fornire telefonicamente, un responsabile delle richieste di risarcimento può assumere un responsabile del caso medico per incontrarsi personalmente con il paziente e gestirne il recupero. I revisori della revisione dell’utilizzo sono lavori di assistenza gestita in cui i dipendenti della compagnia assicurativa controllano e riesaminano attentamente i reclami contrassegnati dal loro sistema informatico come superiori a quanto previsto per l’età, il sesso, il codice della malattia del paziente o altri fattori.
Altri lavori di assistenza gestiti cercano di massimizzare il rimborso di un ospedale da parte di Medicare, Medicaid o di una compagnia di assicurazione sanitaria privata. Ad esempio, i programmatori ospedalieri riesaminano le cartelle dei pazienti per documentare eventuali diagnosi o trattamenti aggiuntivi da aggiungere alla fatturazione finale. I lavori di assistenza gestita spesso presenti in settori pubblici e privati, gli infermieri di revisione dell’utilizzo esaminano i registri dei pazienti per ottenere l’approvazione dal regolatore dei reclami della compagnia assicurativa per l’approvazione di ulteriori giorni di degenza. In altri casi, gli infermieri di revisione dell’utilizzo ospedaliero lavorano per giustificare le spese contestate con i revisori della revisione dell’utilizzo delle compagnie assicurative.
Alcuni lavori di cura gestiti cercano di minimizzare le perdite di un ospedale risultanti dai limiti di Medicare e Medicaid sulla durata e sui massimali della degenza ospedaliera per il costo di procedure o trattamenti. Pertanto, i pianificatori delle dimissioni lavorano dal primo giorno in ospedale di un paziente per pianificare la dimissione il più presto possibile. I pianificatori delle dimissioni lavorano a stretto contatto con le agenzie di assistenza domiciliare al fine di organizzare le cure infermieristiche ambulatoriali dopo le dimissioni dall’ospedale. La disponibilità di agenzie di assistenza sanitaria a domicilio e società di apparecchiature mediche durevoli (DME) spesso consente a un ospedale di dimettere un paziente prima di quanto sarebbe possibile senza la supervisione ambulatoriale.