Une infirmière chargée de l’examen de l’utilisation est une infirmière autorisée qui examine les cas médicaux individuels pour confirmer qu’ils reçoivent les soins les plus appropriés. Ces professionnels infirmiers peuvent travailler pour des compagnies d’assurance, déterminer si les soins doivent être approuvés ou non dans des situations spécifiques, et ils peuvent également travailler dans les hôpitaux. L’objectif des membres de cette profession est d’équilibrer les besoins d’un patient avec la nécessité de renforcer les politiques, de maintenir des coûts raisonnables et de s’assurer que les patients reçoivent un traitement médical adapté à leur situation.
Travailler comme infirmière d’examen de l’utilisation peut être stressant, car cela peut impliquer des situations et des contextes dans lesquels les infirmières sont obligées de prendre des décisions avec lesquelles elles peuvent ne pas être d’accord personnellement. Par exemple, une infirmière peut penser que pour des raisons de compassion, un patient devrait avoir accès à un traitement particulier, mais que le patient n’est pas éligible pour le traitement, en fonction des spécificités du cas du patient et de la politique de l’hôpital ou de la compagnie d’assurance . Les membres de cette profession doivent faire preuve de compassion, mais ils doivent également être capables d’examiner les situations sans passion pour prendre des décisions justes, même si elles peuvent être inconfortables.
Dans un hôpital, une infirmière chargée de l’examen de l’utilisation examine les cas des patients si l’hôpital estime qu’un patient ne reçoit pas le traitement approprié. Par exemple, un médecin peut recommander une hospitalisation, mais l’examinateur de l’utilisation peut penser que le patient n’a pas besoin d’être hospitalisé et qu’il serait préférable de laisser le patient sortir pour libérer un lit, économiser l’argent de l’hôpital et économiser de l’argent pour le patiente aussi. Les infirmières chargées de l’examen de l’utilisation examinent également des situations telles que les demandes d’études d’imagerie médicale, l’utilisation de certains médicaments et traitements et les procédures médicales recommandées. Les infirmières hospitalières peuvent également se demander si les cas des patients satisfont ou non aux normes de remboursement par les compagnies d’assurance.
Dans une compagnie d’assurance, l’infirmière chargée de l’examen de l’utilisation inspecte les réclamations pour déterminer si elles doivent être payées ou non. L’infirmière évalue la situation du patient par rapport à la politique détenue par le patient, les normes de la compagnie d’assurance et les coûts qui peuvent être impliqués dans le traitement. Par exemple, les demandes de médicaments qui prolongent la vie seront probablement refusées si le patient est en soins palliatifs, car les soins palliatifs sont conçus pour le traitement de fin de vie. De même, si une infirmière chargée de l’examen de l’utilisation estime qu’un médicament, une procédure ou un traitement n’est pas médicalement indiqué, il peut être refusé.
Pour travailler dans ce domaine, il est généralement nécessaire de détenir une licence d’infirmière en cours et d’avoir de l’expérience dans le domaine. De nombreuses infirmières chargées de l’examen de l’utilisation exercent depuis 20 ans ou plus, et elles connaissent bien l’administration des soins infirmiers, les procédures hospitalières et le processus de remboursement des assurances. Les offres d’emploi sont répertoriées dans de nombreux magazines spécialisés en soins infirmiers en plus des forums publics. Les infirmières qui s’intéressent à des travaux spécialisés tels que l’examen de l’utilisation pour les prisonniers ou les membres de l’armée peuvent avoir besoin de passer des vérifications des antécédents et de remplir d’autres exigences avant de pouvoir commencer à travailler.