Un analista per i reclami medici lavora presso una compagnia di assicurazioni privata o un’organizzazione governativa per elaborare le richieste di assistenza sanitaria dei pazienti. È addestrato a interpretare i codici e la terminologia comunemente utilizzati nella fatturazione medica per comprendere appieno le pratiche burocratiche presentate dai fornitori di assistenza sanitaria. L’analista dei reclami medici deve determinare se accettare o rifiutare la copertura per i pazienti in base alle linee guida, alle diagnosi e ai servizi forniti in ospedale. Per essere un analista di successo, un individuo deve essere molto orientato ai dettagli e avere forti capacità comunicative e informatiche.
Le persone acquistano polizze di assicurazione sanitaria per coprire la maggior parte delle esperienze nel caso in cui debbano visitare l’ospedale o l’ufficio di un medico. Quando un individuo riceve effettivamente test diagnostici e cure, il medico trasmette le sue cartelle cliniche a uno specialista di fatturazione per codificare le informazioni e inviarle alla compagnia di assicurazione. Gli esperti di fatturazione medica si basano su un tipo specializzato di procedura di codifica per classificare malattie, diagnosi e trattamenti in un grafico standardizzato. Le informazioni codificate vengono trasmesse a un analista per i reclami medici presso la compagnia assicurativa del paziente per un’attenta elaborazione.
Quando l’analista riceve informazioni, legge attentamente i grafici per capire tutto sulla visita in ospedale del paziente. L’analista recupera la politica del paziente, determina se copre i servizi forniti ed elabora il reclamo di conseguenza. L’analista decide se era necessaria una visita e se i dettagli della politica in realtà coprono il trattamento ricevuto. Deve seguire rigorosamente gli standard legali e aziendali in materia di riservatezza dei pazienti, procedure di fatturazione adeguate e tecniche di rimborso.
Le abilità comunicative e tecniche sono generalmente essenziali per svolgere il lavoro. Un analista di reclami medici di solito riceve informazioni via e-mail e utilizza programmi software specializzati per inserire e manipolare i dati dei reclami. Parla spesso con specialisti della fatturazione medica al telefono e tramite corrispondenza e-mail per chiarire le informazioni.
I requisiti di istruzione e formazione per diventare un analista delle richieste di indennizzo medico variano tra regioni e aziende. La maggior parte dei datori di lavoro preferisce assumere analisti che hanno completato i programmi di laurea in tecnologie informatiche sanitarie di istituti universitari accreditati. Alcune grandi aziende richiedono ai candidati posizioni di analista di reclami medici per conseguire la laurea in infermieristica, farmacia o amministrazione aziendale. Oltre a completare i programmi scolastici, i nuovi analisti di solito trascorrono diverse settimane in formazione presso i loro luoghi di lavoro sotto la supervisione di professionisti esperti.
Una volta che un nuovo analista si sente a proprio agio con le mansioni lavorative, di solito gli è permesso elaborare piccole affermazioni che i supervisori ritengono relativamente facili da gestire. Con esperienza e comprovate capacità, l’analista può iniziare a lavorare in modo più indipendente e ad assumere compiti più difficili. Molti analisti delle richieste di risarcimento medico che hanno ottenuto buoni risultati nel loro lavoro per molti anni hanno l’opportunità di diventare manager di interi dipartimenti di sinistri nelle loro aziende.