Die HMO-Krankenversicherung ist eine Krankenversicherung, die von einer Gesundheitspflegeorganisation oder HMO angeboten wird. Diese Art der Krankenversicherung wird als eine Untergruppe der vorausbezahlten medizinischen Leistungen angesehen, bei der Mitglieder der Organisation medizinische Leistungen von einer ausgewählten Gruppe von Ärzten und Gesundheitseinrichtungen beziehen können. Die Struktur der meisten HMO-Krankenversicherungsoptionen unterscheidet sich von anderen Krankenversicherungsoptionen dadurch, dass der Versicherungsschutz nur gültig ist, wenn das Mitglied die Dienste von Ärzten und Einrichtungen in Anspruch nimmt, die eine vertragliche Vereinbarung mit der Organisation haben.
Obwohl es einige Unterschiede in der Betriebsstruktur gibt, verlangen die meisten HMO-Krankenversicherungen, dass jedes Mitglied einen Hausarzt wählt. Dieser Arzt fungiert als Pipeline, über die alle im Rahmen des Plans erbrachten medizinischen Leistungen zu arrangieren sind. Sollte ein Mitglied beispielsweise das Bedürfnis verspüren, einen Facharzt jeglicher Art aufzusuchen, muss es zunächst eine Überweisung vom Hausarzt einholen, bevor die HMO den Facharzt für erbrachte Leistungen entschädigt. Außerhalb eines medizinischen Notfalls muss das Mitglied immer den Hausarzt aufsuchen, bevor es irgendeine Art von abgedeckter medizinischer Behandlung durch eine andere medizinische Fachkraft in Anspruch nimmt, auch wenn diese Fachkraft ebenfalls Teil des HMO-Netzwerks ist.
Das Ziel der HMO-Versorgung im Allgemeinen ist es, möglichst vielen Menschen eine bezahlbare und kompetente medizinische Versorgung zu bieten. Gleichzeitig ist die Struktur der HMO-Krankenversicherung auch darauf ausgelegt, falsche Behandlungen, Tests und andere Faktoren, die die Kosten der medizinischen Versorgung oft in die Höhe treiben, zu eliminieren. Diese beiden Hauptziele trugen dazu bei, die Attraktivität der HMO-Krankenversicherung in den USA in den 1970er Jahren zu steigern, was eine Reihe von Unternehmen dazu veranlasste, von traditionelleren Krankenversicherungsoptionen auf einen HMO-Plan umzusteigen.
HMO-Krankenversicherungen funktionieren normalerweise in einem von zwei Modellen. Beim Gruppenmodell schließt die Organisation mit Ärzten in einem bestimmten geografischen Gebiet Verträge ab, um ihren Mitgliedern, die in der Region wohnen, Dienstleistungen anzubieten. Die Ärzte erhalten für jedes in ihre Obhut genommene HMO-Mitglied eine monatliche Gebühr, mit der Maßgabe, dass sie ein bestimmtes Minimum an Grundleistungen erbringen. Bei diesem unabhängigen Gruppenmodell steht es den Ärzten weiterhin frei, Patienten aufzunehmen, die nicht der HMO zugeordnet sind und die in anderen Versicherungsplänen versichert sind.
Es gibt auch ein Gruppenmodell, das als Captive Group bekannt ist. In diesem Szenario wird die Gemeinschaftspraxis von der HMO mit dem ausdrücklichen Zweck gegründet, HMO-Patienten zu bedienen. Die der Praxis angeschlossenen Ärzte nehmen keine Nicht-HMO-Patienten auf und erhalten ihre Vergütung in Form von monatlichen Zahlungen für jedes ihnen zugeteilte HMO-Mitglied.
Neben den beiden Konzernmodellen gibt es noch das Mitarbeitermodell. Bei diesem Ansatz befinden sich die Ärzte in einer Einrichtung, die der HMO gehört und von ihr betrieben wird, und sind Vollzeitmitarbeiter der Organisation. Anstelle einer monatlichen Vergütung, die sich an der Anzahl der dem Arzt zugeteilten Patienten richtet, wird jedem medizinischen Fachpersonal ein Gehalt gezahlt.
Im Laufe der Jahre wurde die HMO-Krankenversicherung kontrovers diskutiert. Befürworter dieser Art der medizinischen Versorgung weisen darauf hin, dass die Struktur der meisten HMO-Organisationen in einigen Fällen zu einer Verringerung der Leistung unnötiger Verfahren und Behandlungen geführt hat. Darüber hinaus werden die Bestimmungen für eine jährliche Untersuchung als Schutzmaßnahme auch als ein Zeichen für den proaktiven Ansatz der meisten HMO-Organisationen gegenüber dem medizinischen Wohlergehen der Mitglieder angepriesen.
Kritiker von HMO-Krankenversicherungsplänen weisen darauf hin, dass viele Pläne eine feste monatliche Zahlung für jedes Mitglied vorsehen, das einem bestimmten Hausarzt zugewiesen ist. Wenn es an einem bestimmten Ort nur sehr wenige HMO-Angehörige gibt, kann dies dazu führen, dass ein einzelner Hausarzt mit einer großen Anzahl von Patienten überschwemmt wird. Infolgedessen kann die Zeit, die der Arzt mit jedem Patienten verbringen kann, begrenzt sein und somit die Qualität der bereitgestellten medizinischen Versorgung beeinträchtigen.
Während in den Vereinigten Staaten ein Teil der anfänglichen Begeisterung für die HMO-Krankenversicherung etwas nachgelassen hat, bleibt dieser Ansatz im Gesundheitswesen eine praktikable Alternative. Es sind noch mehrere HMO-Krankenkassen in Betrieb, von denen die meisten das ursprüngliche Modell aus den 1970er Jahren so verfeinert haben, dass einige betriebliche Themen der vergangenen Jahre nicht mehr bestehen.