Eine Verlaufsnotiz ist eine Art von Krankenakte, die von Krankenschwestern oder Ärzten erstellt wird, die Patienten in klinischen Einrichtungen betreuen. Diese Art von Krankenakte wird normalerweise in einem bestimmten Format verfasst. Die Verlaufsnotiz enthält typischerweise Informationen über den täglichen Fortschritt des Patienten, die aktuelle Diagnose des Patienten, die beabsichtigte therapeutische Strategie des Arztes oder des Pflegepersonals und die neuesten Testergebnisse des Patienten. Die typische Verlaufsnotiz ist in der Regel nicht länger als eine Seite und enthält in der Regel keine detaillierten Hintergrundinformationen zum Zustand des Patienten. Es ist stattdessen normalerweise dazu gedacht, andere Pflegekräfte und Ärzte über den Fortschritt des Zustands des Patienten zu informieren.
Die meisten Mediziner schreiben ihre Fortschrittsnotizen in einem standardisierten Format, das nach Themen unterteilt ist. Dieses Format wird als Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Plan (SOAP) bezeichnet. Der erste Abschnitt enthält normalerweise Informationen darüber, wie sich der Patient an diesem Tag fühlt, und alle Änderungen des Zustands des Patienten, die seit der letzten Fortschrittsanzeige aufgetreten sind. Diese Informationen werden in der Regel durch Befragung des Patienten erhoben.
Im Planabschnitt des Fortschrittsberichts beschreiben die meisten Mediziner die therapeutische Strategie, die sie für am besten halten. Die meisten Fachleute halten es nicht für notwendig zu beschreiben, warum sie sich für diesen Plan entschieden haben. Einige werden auf eine detailliertere Erklärung eingehen, wenn sie der Meinung sind, dass ihre Gründe für ihre Kollegen nicht nachvollziehbar sind.
Im Beurteilungsteil der Notiz notiert der Arzt oder das Pflegepersonal seine Meinung zur aktuellen Diagnose des Patienten. Außerdem wird in der Regel eine kurze Aussage über den Verlauf der Erkrankung gemacht, ob sie stabil bleibt, sich zu verschlechtern scheint oder besser zu werden scheint. Im objektiven Abschnitt des Fortschrittsberichts werden die meisten Krankenschwestern und Ärzte die Ergebnisse aller medizinischen Tests aufzeichnen, die seit der Einreichung des letzten Fortschrittsberichts zurückgekommen sind.
Wenn der Zustand des Patienten schwerwiegend ist, können täglich Fortschrittsnotizen eingereicht werden. In jedem Fall wird ein solcher Hinweis in der Regel bei der Aufnahme des Patienten, bei seiner Entlassung oder bei seinem Tod im Krankenhaus erstellt. Sie werden in der Regel auch eingereicht, wenn der Patient eine Notfallepisode erleidet, sich einem Eingriff oder einer Operation unterzieht oder auf eine andere Station verlegt wird. Eine neue Verlaufsnotiz wird fast immer erstellt, wenn sich die Symptome des Patienten ändern oder neue Symptome auftreten.