Betrug im Gesundheitswesen bezieht sich auf die Straftat der vorsätzlichen Fälschung von Informationen, die einer Einrichtung zum ausdrücklichen Zweck der Zahlung von Gesundheitsleistungen oder -geräten vorgelegt werden sollen. Es gilt als „Wirtschaftskriminalität“. Bei dem Zielunternehmen handelt es sich fast immer um eine Krankenversicherung, es kann sich jedoch auch um eine staatliche Stelle handeln, die die Gesundheitsversorgung erbringt. Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, wie Betrug bei medizinischen Leistungen begangen werden kann. Bei den meisten handelt es sich um gefälschte Angaben zu einem Versicherungsfall.
Es wurde festgestellt, dass sowohl Patienten als auch Ärzte und Anbieter medizinischer Geräte wissentlich an Betrug im Gesundheitswesen beteiligt sind, was zu den steigenden Kosten für Gesundheitsdienste, Geräte und verschreibungspflichtige Medikamente beiträgt. Die kriminellen Handlungen dieser Personen können für den Patienten, für den Arzt oder anderen Gesundheitsdienstleister oder für den medizinischen Leistungserbringer gewinnbringend sein. Eine Form des Betrugs im Gesundheitswesen wird begangen, wenn die Diagnose eines Patienten gefälscht wird, um die Durchführung von Tests, Behandlungen, Verfahren und sogar Operationen zu rechtfertigen, die medizinisch nicht notwendig sind. Zum Beispiel bieten Krankenversicherungen im Allgemeinen keinen Versicherungsschutz für Schönheitsoperationen, aber ein Schönheitschirurg kann den bei einer Versicherungsgesellschaft eingereichten Antrag fälschen, um die Zahlung zu erhalten.
Andere Arten, auf denen einige unehrliche Personen Gesundheitsbetrug begehen, bestehen darin, Versicherungsansprüche für teurere Dienstleistungen, Behandlungen oder Verfahren geltend zu machen, als die tatsächlich erbrachten. Dies wird manchmal durch eine Technik erreicht, die als Upcoding bekannt ist. Codes für Dienstleistungen, Behandlungen und Verfahren, die in engem Zusammenhang mit einer bestimmten Krankheit oder einem bestimmten Zustand stehen, sich jedoch im Preis unterscheiden, können bei der Meldung von Schadensfällen absichtlich „verwechselt“ werden. Betrug im Gesundheitswesen wird auch begangen, wenn die Abrechnung einer einzelnen Behandlung, eines Verfahrens oder einer Dienstleistung in unnötigen Schritten erfolgt, was zu mehreren Zahlungen für das führt, was in nur einer Zahlung hätte bezahlt werden sollen.
Eine andere Form des Gesundheitsbetrugs ist die Änderung von Patientenzuzahlungen und Selbstbehalten, die von der deckenden Versicherungsgesellschaft festgelegt wurden. Manchmal wird auf diese Zahlungen verzichtet und der Anspruch geändert, um mehr Geld einzuziehen, als zur Deckung der Auslagen des Patienten eingezogen werden sollte. Der Betrug im Gesundheitswesen hat sich sogar auf den Schwarzmarkt ausgeweitet. Wenn eine Person ein vollständig gedecktes Rezept erhält, um das Medikament mit Gewinn zu verkaufen, begeht sie oder sie Gesundheitsbetrug. Begünstigte von Gesundheitsleistungen können dazu beitragen, betrügerische Aktivitäten zu reduzieren, indem sie ihren Betrugsverdacht melden, was in der Regel anonym erfolgen kann.