Managed Care ist ein Ansatz im Gesundheitswesen, der darauf abzielt, Dienstleistungen zu rationalisieren und eine qualitativ hochwertige und kostengünstige Gesundheitsversorgung bereitzustellen. Durch Supervision, Überwachung und Beratung versuchen Managed-Care-Programme, einen bestimmten Pflegestandard sicherzustellen, die Leistung zu messen und die Kosten zu kontrollieren. Darüber hinaus versuchen einige Managed-Care-Pläne, die Mitglieder durch Prävention dabei zu unterstützen, gesund zu bleiben.
Managed-Care-Pläne decken in der Regel einen Teil oder alle Kosten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ab. Mitglieder solcher Pläne werden in der Regel ermutigt, Dienstleistungen innerhalb eines Netzwerks zugelassener Anbieter in Anspruch zu nehmen, wenn sie nicht erforderlich sind. Einige Managed-Care-Pläne ermöglichen es Mitgliedern, Dienste von Anbietern außerhalb des Netzwerks zu beziehen. Allerdings decken solche Pläne in der Regel weniger der Rechnung, wenn ein teilnehmender Anbieter nicht genutzt wird.
Managed-Care-Pläne umfassen Komponenten zur Nutzungsüberprüfung, mit denen die Art und Menge der von den Mitgliedern in Anspruch genommenen Dienste überwacht und verfolgt werden sollen. Erstattungsmethoden durch Anbieter sind ein weiterer Hauptbestandteil von Managed-Care-Plänen. Diese Methoden werden verwendet, um Mitglieder davon abzuhalten, Gesundheitsleistungen in Anspruch zu nehmen, die gemäß den Richtlinien des Plans als unnötig erachtet werden.
Um zu verhindern, dass Mitglieder unnötige Dienste erhalten, verlangen viele Managed-Care-Pläne, dass die Mitglieder eine Genehmigung einholen, bevor sie bestimmte Dienste erhalten. Eine andere Methode, um leichtfertige Pflege zu verhindern, besteht darin, den Anbietern finanzielle Anreize zur Beseitigung unwesentlicher Dienstleistungen zu bieten. Es werden auch andere Methoden zur Kontrolle überflüssiger Kosten verwendet.
Preferred Provider Organizations (PPOs), Health Maintenance Organizations (HMOs), Point-of-Service (POS) und Primary Care Case Management (PCCM)-Programme sind die vier häufigsten Arten von Managed Care-Arrangements. PPOs arbeiten daran, die Gesundheitskosten zu senken, indem sie Verträge mit einem Netzwerk von Anbietern abschließen. Jeder der Anbieter in diesem Netzwerk verpflichtet sich, Dienstleistungen zu niedrigeren als den normalen Erstattungssätzen anzubieten. Je nach Plan müssen Netzanbieter bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um am Programm teilnehmen zu können.
HMOs haben völlig exklusive Anbieternetzwerke. Häufig verwendet eine HMO Hausärzte (PCPs) als Gatekeeper für die Mitgliederversorgung. Grundsätzlich wird jedem Mitglied ein PCP zugewiesen bzw. gewählt, der für die allgemeine Versorgung sowie für die Vermittlung der notwendigen Überweisungen an Fachärzte oder Krankenhäuser zuständig ist.
Andere HMOs funktionieren anders. Sie ermöglichen es Mitgliedern, Dienste von jedem zugelassenen Netzwerkanbieter oder Spezialisten ohne Überweisung in Anspruch zu nehmen. Viele HMOs verfügen über Erstattungssysteme sowie andere Methoden, um unnötige Dienstleistungen und Kosten zu vermeiden.
POS-Managed-Care-Pläne ermöglichen Mitgliedern die Wahl, Anbieter außerhalb oder innerhalb des zugelassenen Anbieternetzwerks zu nutzen. Mitglieder, die sich bei Anbietern innerhalb des Netzwerks um Hilfe bitten, zahlen weniger als diejenigen, die Anbieter außerhalb des Netzwerks in Anspruch nehmen. Häufig erfordern diese Pläne, dass Gatekeeper bestimmte Dienste innerhalb des Netzwerks autorisieren. Eine solche Autorisierung ist jedoch normalerweise nicht erforderlich, wenn die Pflege außerhalb des Netzes gesucht wird.
PCCM Managed Care-Pläne arbeiten ausschließlich im Rahmen des Medicaid-Programms. In solchen Plänen zahlt Medicaid jedem PCP einen Geldbetrag, um die Pflege der Planmitglieder zu verwalten. Die Leistungserbringer werden auch für die Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen auf einer Gebührenbasis vergütet.