Gesundheitspläne können in Typen unterteilt werden, und Personen, die eine Krankenversicherung abschließen, sollten den Unterschied zwischen diesen Plänen kennen. Es kann einige Probleme bei der Definition von Gesundheitsplänen geben, da einige Gesundheitsorganisationen (HMOs) ihre Policen als „Pläne“ bezeichnen, während andere Unternehmen verschiedene Arten von Krankenversicherungen als „Versicherung“ bezeichnen. Es ist angemessen, den Begriff Plan zu verwenden, um sich auf die meisten Arten von Krankenversicherungen in den USA zu beziehen.
Ein Krankenversicherungsplan kann als eine Versicherungsmethode definiert werden, bei der Personen einen bestimmten Betrag an Zahlungen im Voraus vereinbaren, um für die meisten medizinischen Bedürfnisse eine erheblich günstigere Deckung zu erhalten. Die Pläne können variieren und beinhalten Dinge wie lebenslange Höchstgrenzen oder Deckungsgrenzen, Ausschlüsse von der Deckung, Selbstbehalte, die erfüllt werden müssen, bevor dem Versicherten oder den Leistungserbringern Geld zurückerstattet wird, und Zuzahlungen. Letzteres ist in vielen Krankenversicherungen üblich und bezieht sich auf eine festgelegte Höhe der Zahlung pro Leistung, wie zum Beispiel Arztbesuche.
Es gibt im Wesentlichen vier Arten von Gesundheitsplänen, die Menschen haben können. Große medizinische Einrichtungen, Gesundheitsorganisationen (HMOs), Preferred Provider Organizations (PPOs) und Point of Service (POS)-Pläne. Manche Menschen haben möglicherweise andere Arten von Gesundheitsversorgung wie Krankenrabattpläne oder Katastrophenversicherungen. Rabattpläne können dazu beitragen, einige erbrachte Dienstleistungen zu rabattieren, und Katastrophenpläne decken die Gesundheitsversorgung in der Regel nur dann ab, wenn die Pflege extrem teuer wird.
Major Medical kann manchmal als traditionelle Krankenversicherung bezeichnet werden. Bei diesem Modell gehen die Menschen zu Ärzten ihrer Wahl und bezahlen sie, wenn sie Leistungen erhalten. Sie beantragen dann bei ihrer Versicherung, einen bestimmten Betrag ihrer Zahlung zurückzuerhalten. 80% der Zahlung ist eine übliche Rückerstattung.
Bei großen Krankenversicherungen haben die Menschen oft einen Selbstbehalt, den sie erfüllen müssen, bevor die Krankenkasse die Kosten erstattet, und der Selbstbehalt verlängert sich normalerweise jedes Jahr. Diese Arten von Plänen können von der Deckung ausgeschlossen sein, bieten jedoch eine beträchtliche Auswahl an medizinischen Anbietern. Sie sind mit der Einführung anderer Arten von Gesundheitsplänen seltener geworden.
Ein alternatives Modell ist die HMO, die daran arbeitet, den Zugang zu beschränken und Verträge mit bestimmten Anbietern abzuschließen. Bei dieser Art von Plan sehen die Menschen Ärzte oder andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens und Einrichtungen, die einen Vertrag mit dem HMO-Plan eingehen. Wenn sie Spezialisten aufsuchen müssen, können sie auch aus einer Liste von spezialisierten Anbietern wählen, und nur in seltenen Fällen können Menschen Spezialisten aufsuchen, die nicht mit dem Plan beauftragt sind. Sie benötigen möglicherweise eine Genehmigung, um Spezialisten aufzusuchen oder geplante Krankenhausaufenthalte zu haben, wenn sie eine Kostenerstattung für die Behandlung wünschen.
Bei den meisten HMOs haben die Menschen möglicherweise einen kleinen Selbstbehalt, neigen jedoch dazu, Zuzahlungen als Teil ihrer Kosten zu zahlen. Sie müssen in der Regel keine Rückerstattung beantragen, da Mediziner die zusätzlichen Gelder bei der Krankenkasse einreichen. Dies kann bedeuten, dass die Zahlungspflicht für medizinische Leistungen mit der Zuzahlung beginnt und endet, was bequem sein kann.
Ein PPO ähnelt einem HMO-Plan, außer dass die Leute wählen können, Spezialisten außerhalb der Liste der bevorzugten Anbieter zu besuchen. Wenn dies der Fall ist, funktioniert der Plan wie eine große Krankenversicherung und übernimmt einen Prozentsatz der Kosten der Person. Die meisten Leute nutzen einen bevorzugten Anbieter, was bedeutet, dass sie Zuzahlungen ähnlich wie bei HMOs zahlen. Ein Unterschied besteht darin, dass normalerweise keine Überweisungen erforderlich sind, um Spezialisten aufzusuchen.
Ein Point-of-Service-Plan ist ein hybrider HMO/PPO-Plan. Die Menschen haben bevorzugte Anbieter, benötigen jedoch in der Regel Überweisungen, um Spezialisten aufzusuchen. Ohne Überweisung können sie die gesamten Kosten der fachärztlichen Versorgung übernehmen. Sie können einen Spezialisten innerhalb oder außerhalb des Krankenversicherungsnetzes aufsuchen, benötigen jedoch in der Regel zuerst eine Überweisung.
Die meisten dieser Gesundheitspläne erfordern eine regelmäßige Zahlung. Menschen können einen Plan durch ihre Arbeit, einen Berufsverband, privat oder durch einige staatliche Gesundheitsprogramme erhalten. Die meisten Pläne kommen von privaten Versicherungsgesellschaften und die Auswahl an verfügbaren Plänen kann variieren. PPOs und POSs sind in der Regel etwas teurer als HMOs, und große medizinische Versorgung kann unterschiedlich sein.