El seguro médico HMO es una cobertura médica que ofrece una organización de mantenimiento de la salud o HMO. Este tipo de seguro médico se considera un subconjunto de servicios médicos prepagos en los que los miembros de la organización pueden obtener servicios médicos de un grupo selecto de médicos e instalaciones de atención médica. La estructura de la mayoría de las opciones de seguro médico de HMO es diferente de otras opciones de seguro médico en que la cobertura solo es válida cuando el miembro utiliza los servicios de médicos e instalaciones que tienen un acuerdo contractual con la organización.
Si bien existe alguna diferencia en la estructura operativa, la mayoría de los planes de seguro médico HMO requieren que cada miembro seleccione un médico de atención primaria. Este médico funciona como el conducto a través del cual se deben organizar todos los servicios médicos proporcionados según el plan. Por ejemplo, si un miembro siente la necesidad de ver a un especialista de cualquier tipo, primero debe recibir una remisión del médico de atención primaria antes de que la HMO compense al especialista por los servicios prestados. Fuera de una emergencia médica, el miembro siempre debe acudir al médico de atención primaria antes de buscar cualquier tipo de tratamiento médico cubierto de otro profesional de la salud, incluso si ese profesional también forma parte de la red HMO.
El objetivo de la atención HMO en general es brindar servicios médicos asequibles y competentes a la mayor cantidad de personas posible. Al mismo tiempo, la estructura del seguro médico HMO también está diseñada para eliminar tratamientos, pruebas y otros factores falsos que a menudo aumentan el costo de la atención médica. Estos dos objetivos principales ayudaron a impulsar el atractivo del seguro médico HMO en los Estados Unidos durante la década de 1970, lo que llevó a varias empresas a cambiar de opciones de seguro médico más tradicionales a un plan HMO.
Los proveedores de seguro médico HMO normalmente funcionan dentro de uno de dos modelos. Con el modelo de grupo, la organización contrata a médicos en un área geográfica determinada para brindar servicios a los miembros que residen dentro de la región. A los médicos se les paga una tarifa mensual por cada miembro de HMO que esté bajo su cuidado, con la condición de que proporcionen un mínimo específico de servicios básicos. Con este modelo de grupo independiente, los médicos siguen siendo libres de aceptar pacientes que no están asociados con la HMO y que están cubiertos por otros planes de seguro.
También existe un modelo de grupo conocido como grupo cautivo. En este escenario, la práctica de grupo es creada por la HMO con el propósito expreso de atender a los pacientes de la HMO. Los médicos asociados con la práctica no aceptan pacientes que no sean de HMO y reciben su compensación en forma de pagos mensuales por cada miembro de HMO asignado a su atención.
Además de los dos modelos de grupo, también existe el modelo de personal. Con este enfoque, los médicos tienen su sede en una instalación que pertenece y es operada por la HMO, y son empleados de tiempo completo de la organización. En lugar de un pago mensual basado en la cantidad de pacientes asignados al médico, a cada profesional de la salud se le paga un salario.
A lo largo de los años, el seguro médico HMO ha sido objeto de controversia. Los defensores de este tipo de cobertura médica señalan que la estructura de la mayoría de las organizaciones HMO ha llevado a una reducción de la realización de procedimientos y tratamientos innecesarios en algunos casos. Además, las disposiciones para un examen anual como salvaguardia también se promocionan como una señal del enfoque proactivo que la mayoría de las organizaciones HMO tienen hacia el bienestar médico de los miembros.
Los detractores de los planes de seguro médico HMO señalan que muchos planes proporcionan un pago mensual fijo por cada miembro asignado a un médico de atención primaria específico. Si hay muy pocos médicos afiliados a HMO en un lugar determinado, esto puede llevar a que un solo médico de atención primaria se vea inundado con una gran cantidad de pacientes. Como resultado, la cantidad de tiempo que el médico puede dedicar a cada paciente puede ser limitada y, por lo tanto, afectar la calidad de la atención médica que se brinda.
Si bien parte del entusiasmo inicial por el seguro médico HMO se ha enfriado un poco en los Estados Unidos, este enfoque de la atención médica sigue siendo una alternativa viable. Siguen funcionando varias compañías de seguros de salud HMO, la mayoría de las cuales han perfeccionado el modelo original de la década de 1970, de modo que algunos de los problemas operativos de años anteriores ya no existen.