Una revisión de registros médicos es un examen formal de los datos del paciente y los registros médicos personales con el fin de validar un diagnóstico, resolver disputas de facturación o facilitar el pago de una reclamación de seguro médico. También se puede realizar para investigar las implicaciones legales derivadas de sufrir una lesión por los servicios médicos obtenidos. Sin embargo, la razón más común para revisar los registros médicos es determinar la necesidad de ciertos procedimientos médicos. De hecho, las compañías de seguros de salud con frecuencia lanzan una revisión de utilización completa (UR) en respuesta a un reclamo presentado para la cobertura de un procedimiento médico. Los procedimientos que probablemente provoquen una revisión varían según la póliza del asegurado, pero algunos de los más comunes son las terapias alternativas, los servicios de atención domiciliaria, los tratamientos de infertilidad, los trasplantes de órganos, los dispositivos protésicos y los servicios relacionados con afecciones preexistentes.
Cabe señalar que existe un protocolo para realizar una revisión de registros médicos con fines de utilización por parte de las compañías de seguros. Específicamente, este tipo de revisión es una evaluación de la necesidad de equipos o servicios médicos que ya se han entregado o administrado. La gestión de la utilización, por otro lado, se refiere a la autorización previa de equipos o servicios. Esto es importante porque significa que una compañía de seguros puede potencialmente negar la cobertura de los servicios prestados pero que se consideran innecesarios, dejando al paciente atascado con el costo total. Las personas que han recibido un aviso de una revisión inminente de su compañía de seguros o un aviso posterior de «determinación adversa» deben saber que la denegación de cualquier reclamo está sujeta a un proceso de apelación que se rige por la ley.
Otra razón común para solicitar una revisión de registros médicos es con fines de litigio. De hecho, los abogados que se especializan en lesiones personales o leyes de negligencia a menudo consultan a expertos médicos externos para revisar todos los registros médicos y hospitalarios, así como las declaraciones juradas y las declaraciones juradas relevantes para el caso. A veces, este tercero se obtiene para redactar una carta de opinión comparando los servicios y tratamientos proporcionados con los estándares aceptados de atención, que puede usarse para iniciar procedimientos de conciliación o para provocar una acción formal de la junta de negligencia médica. En algunos casos, el consultor actuará como testigo experto mediante testimonio en el juicio.
Las personas también pueden solicitar una revisión para ayudarles a comprender y evaluar mejor el curso del tratamiento realizado hasta la fecha y cómo proceder en el futuro. Este tipo de servicio generalmente lo ofrecen clínicas e instalaciones especializadas, como las que brindan servicios relacionados con la infertilidad, el cáncer o el abuso de sustancias y la recuperación. Además de ayudar al paciente a mantenerse en el camino terapéutico correcto, esta práctica también se presta a una investigación de nueva información y procedimientos aplicables a la condición específica del paciente.